Szkarlatyna (płonica) - objawy, wysypka, diagnostyka i skuteczne leczenie

Szkarlatyna (inaczej płonica) to bakteryjna choroba zakaźna wieku dziecięcego, wywołana przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A (Streptococcus pyogenes). Bakterie te powodują typową anginę paciorkowcową, a niektóre szczepy produkują dodatkowo tzw. toksynę erytrogenną (pyrogenną), która wywołuje charakterystyczną wysypkę szkarlatynową. Chorują głównie dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym (najczęściej między 5. a 15. rokiem życia), choć zachorować mogą też dorośli¹. Zakażenie szerzy się drogą kropelkową (przez kaszel, kichanie) lub przez bliski kontakt z wydzielinami z gardła chorego. Okres wylęgania choroby jest krótki - zwykle od 2 do 5 dni. Szkarlatyna była niegdyś ciężką, groźną chorobą, ale obecnie dzięki antybiotykom jej przebieg jest zwykle łagodny, a powikłania rzadkie. Mimo to w ostatnich latach odnotowano okresowe nawroty zachorowań (m.in. ogniska epidemiczne w szkołach), co przypomniało o potrzebie szybkiego rozpoznawania i leczenia tej choroby¹.

Objawy szkarlatyny

Szkarlatyna najczęściej zaczyna się nagle. Pierwsze objawy to wysoka gorączka (często 38-40°C) z towarzyszącymi dreszczami, silny ból gardła i trudności w przełykaniu, a także złe samopoczucie. Dzieci często skarżą się na ból głowy, ból brzucha, mogą wystąpić nudności i wymioty. Charakterystyczny jest wygląd gardła - jest ono mocno zaczerwienione, migdałki mogą być powiększone i pokryte białawym nalotem (podobnie jak w typowej anginie). Na języku początkowo pojawia się biały nalot; po kilku dniach nalot znika, a język staje się żywoczerwony z wyraźnie powiększonymi brodawkami - to tzw. "język malinowy" (przypomina powierzchnię truskawki lub maliny). Na podniebieniu miękkim w gardle mogą być widoczne drobne czerwone wybroczyny. Typowe jest także powiększenie i bolesność węzłów chłonnych szyi (szczególnie podżuchwowych). Kaszel ani katar zwykle nie występują, co odróżnia szkarlatynę od infekcji wirusowych (np. przeziębienia) i pomaga ją różnicować od chorób wirusowych z wysypką (odra, różyczka)².

Wysypka pojawia się zwykle w 1-2 dobie choroby. Ma ona postać drobnych, czerwonych plamek grudkowych, zlewających się na skórze, która w dotyku jest szorstka, jak papier ścierny. Wysypka początkowo pojawia się na klatce piersiowej i brzuchu, następnie szybko rozprzestrzenia się na całe ciało. Typowo zajmuje również pachwiny, pachy i pośladki. Twarz chorego jest zaczerwieniona (rumień na policzkach), ale okolica ust pozostaje blada - tworzy to tzw. trójkąt Fiłatowa (bladość wokół ust na tle rumienia twarzy). W fałdach skórnych (np. zgięcia łokci, pachy) wysypka bywa intensywniejsza, mogą występować czerwone linie (objaw Pastii). Wysypka ustępuje po około tygodniu, po czym skóra może się łuszczyć - zwłaszcza na dłoniach i stopach (złuszczanie drobnopłatowe, zaczynające się po 1-3 tygodniach od początku choroby). U części chorych łuszczenie jest drobne i mało zauważalne, u innych może trwać kilka tygodni.

Podsumowanie głównych objawów szkarlatyny: wysoka gorączka, silny ból gardła z czerwonym "płonącym" gardłem, malinowy język, charakterystyczna drobnoplamista wysypka o szorstkiej teksturze, powiększone węzły chłonne szyjne, a przy tym brak kaszlu i kataru. Takie objawy są dość charakterystyczne, co często pozwala lekarzowi rozpoznać płonicę na podstawie obrazu klinicznego.

Diagnostyka i badania laboratoryjne

Potwierdzenie rozpoznania szkarlatyny wymaga wykazania obecności paciorkowca z grupy A. Ponieważ podobne objawy (gorączka, ból gardła, wysypka) mogą występować w innych chorobach (np. angina wirusowa z wysypką przy mononukleozie, reakcje alergiczne na leki itp.), lekarz zwykle zleca badania diagnostyczne. Najważniejszym badaniem jest wymaz z gardła - próbka pobrana z migdałków i tylnej ściany gardła. W laboratorium można ją zbadać na dwa sposoby:

• Posiew bakteriologiczny - wymaz posiewa się na pożywkę i hoduje bakterie, co pozwala wykryć obecność Streptococcus pyogenes. Posiew z gardła jest "złotym standardem" diagnostycznym szkarlatyny i anginy paciorkowcowej - jest bardzo czuły i swoisty, ale na wynik trzeba poczekać 1-2 doby, aż wyrosną kolonie bakterii³.
• Szybki test antygenowy (RADT) - to test immunologiczny, który również wykonuje się z wymazu z gardła, ale wynik otrzymujemy w ciągu kilkunastu minut. Wykrywa on antygeny charakterystyczne dla paciorkowca grupy A. Szybkie testy paciorkowcowe cechują się wysoką swoistością (prawie 95%) - dodatni wynik potwierdza zakażenie, jednak ich czułość jest nieco niższa (około 85-90%), co oznacza, że część infekcji może dawać wynik fałszywie ujemny³. Z tego powodu u dzieci, u których objawy silnie sugerują płonicę, a szybki test wyszedł ujemny, zaleca się wykonanie dodatkowo posiewu - aby nie przeoczyć choroby³. Coraz częściej dostępne są także szybkie testy molekularne (wykrywające DNA bakterii metodą PCR), łączące wysoką czułość i specyficzność - jednak ich dostępność może być ograniczona.

Badania krwi również znajdują zastosowanie w diagnostyce szkarlatyny, choć mają charakter pomocniczy. W typowej płonicy morfologia krwi może wykazać zwiększoną liczbę leukocytów (leukocytozę) z przewagą neutrofili, co sugeruje infekcję bakteryjną. CRP (białko C-reaktywne) oraz OB (odczyn Biernackiego) często są podwyższone, odzwierciedlając nasilenie stanu zapalnego. Należy jednak pamiętać, że podwyższone wskaźniki stanu zapalnego nie pozwalają odróżnić zakażenia bakteryjnego od wirusowego z całkowitą pewnością - dlatego samo wysokie CRP nie stanowi rozstrzygającego dowodu na szkarlatynę⁴. Jeśli podejrzewa się powikłania paciorkowcowe lub przebiegła infekcja, czasem wykonuje się badania serologiczne, np. oznaczenie miana antystreptolizyny O (ASO). Wzrost miana ASO we krwi świadczy o przebytym zakażeniu paciorkowcem - przydaje się to np. w diagnostyce późnych powikłań (gorączki reumatycznej, zapalenia nerek), ale nie jest rutynowo potrzebne do rozpoznania ostrej szkarlatyny.

Podsumowując, pacjent z podejrzeniem szkarlatyny może zostać skierowany na następujące badania laboratoryjne:

• wymaz z gardła na posiew bakteriologiczny (potwierdzenie obecności S. pyogenes - złoty standard diagnostyczny),
• szybki test antygenowy z wymazu z gardła (wynik w kilkanaście minut, potwierdza paciorkowca przy dodatnim wyniku),
• morfologia krwi z rozmazem (sprawdzenie liczby białych krwinek),
• białko CRP i OB (ocena intensywności stanu zapalnego),
• ewentualnie miano ASO (przy podejrzeniu powikłań lub nawracających zakażeń paciorkowcowych).

Leczenie szkarlatyny

Leczenie płonicy opiera się przede wszystkim na antybiotykoterapii. Paciorkowce grupy A pozostają wrażliwe na penicyliny - na świecie nie odnotowano dotąd szczepów opornych na antybiotyki β-laktamowe (penicylinę)⁵. Dlatego lekiem z wyboru jest penicylina (fenoksymetylopenicylina, tzw. penicylina V) lub pokrewny antybiotyk β-laktamowy, np. amoksycylina⁵. Antybiotyk zazwyczaj podaje się doustnie przez 10 dni. U dzieci często stosuje się zawiesinę doustną (amoksycylinę), u dorosłych - tabletki penicyliny fenoksymetylowej. Ważne jest, aby przyjmować lek regularnie i dokończyć pełen 10-dniowy cykl, nawet jeśli objawy ustąpią wcześniej - dzięki temu infekcja zostanie całkowicie wyeliminowana, a ryzyko nawrotu lub powikłań znacząco się zmniejszy.

Jeśli pacjent ma alergię na penicylinę, lekarz dobierze inny antybiotyk. Najczęściej stosuje się antybiotyki z grupy makrolidów (np. erytromycyna, azytromycyna) lub niektóre cefalosporyny doustne (np. cefadroksyl, cefaleksyna) - zależnie od charakteru nadwrażliwości na penicyliny. Należy pamiętać, że w niektórych regionach świata notuje się oporność paciorkowców na makrolidy (np. klarytromycynę, azytromycynę), jednak w przypadku szkarlatyny w Polsce makrolidy nadal są skuteczną alternatywą, jeśli penicyliny nie mogą być użyte⁵.

Antybiotykoterapia w szkarlatynie przynosi wiele korzyści: skraca czas trwania objawów (gorączka zwykle ustępuje w ciągu 12-24 godzin od podania leku, ból gardła łagodnieje), zapobiega dalszemu rozsiewaniu bakterii (chory przestaje zarażać już po ok. 24 godzinach od rozpoczęcia leczenia), a przede wszystkim chroni przed powikłaniami. Wczesne wdrożenie odpowiedniego antybiotyku niemal eliminuje ryzyko wystąpienia groźnych następstw płonicy, takich jak gorączka reumatyczna (uszkodzenie serca i stawów na tle autoimmunologicznym) czy ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek¹. Antybiotyk zmniejsza także ryzyko miejscowych powikłań ropnych (np. ropień okołomigdałkowy, zapalenie węzłów chłonnych szyi, zapalenie ucha środkowego czy zatok przynosowych).

Leczenie objawowe jest również istotne dla poprawy samopoczucia pacjenta. Zaleca się odpoczynek w domu, unikanie wysiłku w trakcie choroby oraz nawadnianie organizmu (picie odpowiedniej ilości płynów). Gorączkę i ból gardła można łagodzić poprzez podawanie leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych dostępnych bez recepty - paracetamolu lub ibuprofenu (w dawkach odpowiednich do wieku). Pomocne bywają także preparaty odkażające i znieczulające do ssania na gardło (np. tabletki z benzydaminą czy lidokainą) lub płukanki antyseptyczne, które łagodzą ból miejscowy. Dzieciom można podawać chłodne, miękkie pokarmy (np. lody, jogurty), które są łatwiejsze do przełknięcia przy bolesnym gardle. Należy unikać kwaśnych i pikantnych potraw podrażniających śluzówkę gardła.

W większości przypadków szkarlatynę można leczyć w domu. Poprawa następuje zwykle szybko po wdrożeniu antybiotyku - gorączka mija w ciągu 1-2 dni, a wysypka blednie. Izolacja chorego: aby zapobiec przeniesieniu zakażenia na innych, dziecko powinno pozostać w domu przez co najmniej 24 godziny od rozpoczęcia antybiotyku (oraz aż do ustąpienia gorączki). Po tym czasie, jeśli czuje się dobrze, może wrócić do szkoły lub przedszkola, ponieważ ryzyko zarażania drastycznie spada. W przypadku bardzo nasilonych objawów lub wystąpienia powikłań może być konieczna hospitalizacja - dotyczy to jednak rzadkich sytuacji (np. gdy dziecko odmawia picia i grozi mu odwodnienie, ma duszność, podejrzenie poważnych powikłań lub chorób współistniejących).

Profilaktyka

Nie istnieje szczepionka przeciwko szkarlatynie (paciorkowcom grupy A) - mimo prowadzonych badań nad stworzeniem takiej szczepionki, jak dotąd nie wprowadzono jej do użytku⁵. Dlatego profilaktyka opiera się na metodach nieswoistych, czyli zapobieganiu rozprzestrzeniania się bakterii. Najważniejsze zasady to:

• Higiena rąk - częste mycie rąk mydłem, szczególnie po kontakcie z osobą chorą i przed jedzeniem. Paciorkowce mogą przenosić się przez dotyk, dlatego dbałość o czyste ręce zmniejsza ryzyko zakażenia.
• Higiena dróg oddechowych - zakrywanie ust i nosa podczas kaszlu czy kichania (najlepiej zgięciem łokcia lub chusteczką jednorazową) przez chorego, aby ograniczyć rozsiew drobnoustrojów w otoczeniu.
• Unikanie bliskiego kontaktu z chorymi - w okresie objawowym chory na płonicę powinien pozostać w domu. Domownicy powinni zachować ostrożność: nie należy pić z tych samych naczyń, używać tych samych sztućców czy ręczników co chory. Dzieci chore trzyma się z dala od rodzeństwa, zwłaszcza młodszego, o ile to możliwe.
• Wietrzenie pomieszczeń - regularne wietrzenie sal szkolnych, przedszkolnych i mieszkań pomaga zmniejszyć stężenie drobnoustrojów w powietrzu, co obniża ryzyko przenoszenia zakażeń drogą kropelkową.
• Szybkie leczenie i izolacja - jak wspomniano, osoba ze szkarlatyną powinna rozpocząć antybiotykoterapię jak najszybciej oraz pozostać w domu przez co najmniej dobę od rozpoczęcia leczenia. Po 24 godzinach antybiotykoterapii chory przestaje praktycznie zarażać, co znaczy, że może bezpieczniej wrócić do swoich zajęć⁵. Warto jednak dokończyć pełny cykl leczenia w domu, aby pacjent nabrał sił i nie narażać go na dodatkowe infekcje.
• Kontrola otoczenia - nie ma ogólnej rekomendacji rutynowego profilaktycznego podawania antybiotyku osobom z kontaktu (np. członkom rodziny chorego), o ile nie mają objawów. Jednak jeżeli ktoś z bliskiego otoczenia chorego również dostanie gorączki czy bólu gardła w ciągu kilku dni - powinien niezwłocznie zgłosić się do lekarza na badanie (i ewentualnie wykonać test na paciorkowce).

Przebycie szkarlatyny zwykle pozostawia odporność na toksynę erytrogenną danego szczepu paciorkowca - co oznacza, że ponowne zachorowanie na płonicę jest mało prawdopodobne w krótkim czasie. Jednak istnieje wiele różnych szczepów paciorkowca A, mogących wytwarzać odmienne egzotoksyny, dlatego można zachorować na szkarlatynę więcej niż raz (zdarza się to rzadko, lecz jest możliwe). Kluczem do zapobiegania ciężkim przebiegom i powikłaniom jest wczesne rozpoznanie i leczenie. Dlatego w razie wystąpienia u dziecka (lub osoby dorosłej) wysokiej gorączki, silnego bólu gardła oraz wysypki - szczególnie gdy wysypka ma charakter szorstki i drobnoplamisty, a pacjent nie ma kataru ani kaszlu - należy skonsultować się z lekarzem. Odpowiednio szybkie zastosowanie antybiotyku pozwala wyleczyć szkarlatynę szybko i skutecznie, zapewniając choremu pełny powrót do zdrowia oraz ochronę przed dalszymi konsekwencjami choroby.