Błonica – objawy, diagnostyka i skuteczna profilaktyka szczepienna

Błonica (inaczej dyfteryt) jest ostrą chorobą zakaźną wywoływaną przez bakterię zwaną maczugowcem błonicy (Corynebacterium diphtheriae) oraz niekiedy przez pokrewne gatunki (C. ulcerans) wytwarzające toksynę błoniczą¹. Bakterie te atakują głównie błony śluzowe górnych dróg oddechowych (gardło, krtań, nos), rzadziej skórę – stąd wyróżnia się błonicę gardła i krtani (błonica dróg oddechowych) oraz błonicę skóry. Sporadycznie zakażenie może dotyczyć też np. błony śluzowej nosa, spojówek oka, ucha, a nawet pępka u noworodków¹.

Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą kropelkową – poprzez kontakt z drobnymi kroplami wydzieliny z dróg oddechowych chorej osoby, które rozprzestrzeniają się podczas kaszlu czy kichania¹. Możliwe jest również przeniesienie przez bezpośredni kontakt z chorą osobą (lub nosicielem bez objawów) bądź przez dotykanie przedmiotów zanieczyszczonych wydzieliną zawierającą bakterie¹. Bakterie osiedlają się miejscowo w miejscu wniknięcia (np. w gardle lub na uszkodzonej skórze) i tam się mnożą, nie rozsiewając się zwykle po całym organizmie. Objawy choroby wynikają głównie z działania toksyny błoniczej, którą maczugowiec wytwarza miejscowo i która następnie przenika do krwiobiegu¹. Toksyna ta uszkadza komórki i może powodować martwicę tkanek w miejscu zakażenia, a po przedostaniu się do krwi krąży po organizmie i uszkadza narządy wewnętrzne – szczególnie mięsień sercowy oraz układ nerwowy (np. prowadząc do zapalenia mięśnia sercowego, uszkodzeń nerwów i porażeń)¹.

Błonica jest chorobą niebezpieczną – nieleczona może prowadzić do zgonu u nawet 30–50% chorych, zwłaszcza u małych dzieci². Również pomimo leczenia odnotowuje się śmiertelność rzędu około 5–10% (1 na 10 chorych na błonicę dróg oddechowych umiera pomimo zastosowania terapii)². Najczęstszą bezpośrednią przyczyną śmierci w przebiegu błonicy jest uduszenie na skutek zablokowania dróg oddechowych przez powstające błony rzekome w gardle lub krtani, ewentualnie powikłania ze strony serca (niewydolność krążenia)¹. Na szczęście dysponujemy skutecznym leczeniem (przeciwciało – antytoksyna błonicza, podawana w celu zneutralizowania toksyny, oraz antybiotyki zwalczające samą bakterie) oraz – co najważniejsze – skuteczną profilaktyką w postaci szczepień ochronnych.

Kto jest najbardziej narażony? Błonica obecnie rzadko występuje w krajach takich jak Polska dzięki powszechnym szczepieniom, jednak zagrożenie dotyczy przede wszystkim osób nieuodpornionych (niezaszczepionych)¹. Ryzyko zachorowania jest większe w populacjach o niskiej wyszczepialności, w warunkach przeludnienia i złej higieny – dlatego błonica nadal występuje endemicznie w niektórych regionach Azji, Afryki, Ameryki Południowej czy Europy Wschodniej³. Osoby podróżujące do krajów, gdzie szczepienia przeciw błonicy nie są powszechne lub gdzie odnotowuje się ogniska tej choroby, również są bardziej narażone. Ponadto, w przypadku błonicy skóry do zakażenia może dojść przez kontakt z owrzodzeniami skórnymi chorego. Niektóre źródła podają, że także kontakt z niepasteryzowanym mlekiem lub bliski kontakt ze zwierzętami gospodarskimi (np. bydłem) mogą sprzyjać zakażeniu gatunkami maczugowca zdolnymi do wywołania błonicy⁴. W praktyce jednak najważniejszym czynnikiem ryzyka jest brak szczepień – zarówno dla samego chorego (większa podatność na zachorowanie i cięższy przebieg), jak i dla otoczenia (źródło zakażenia). Warto dodać, że nosicielstwo bakterii błonicy (bez objawów) również jest możliwe – osoba taka może zarażać innych mimo braku własnych dolegliwości⁴.

Objawy błonicy

Okres wylęgania choroby (czas od zakażenia do pojawienia się pierwszych objawów) wynosi zwykle od 2 do 5 dni¹. Początkowe symptomy bywają niespecyficzne i przypominają zwykłe infekcje gardła czy przeziębienie. Pojawia się ból gardła, umiarkowana gorączka, osłabienie, powiększenie węzłów chłonnych na szyi, czasem także chrypka i kaszel – zwłaszcza u dzieci zakażenie błonicze może początkowo przypominać krup lub anginę. W zależności od postaci błonicy, dalszy przebieg choroby może wyglądać nieco inaczej:

• Błonica dróg oddechowych (gardła, migdałków, krtani) – po 2–3 dniach choroby na migdałkach podniebiennych, w gardle lub krtani pojawia się charakterystyczny szaro-biały nalot (tzw. błona rzekoma), mocno przylegający do podłoża¹. Próba zdrapania tej błony powoduje krwawienie. Nalot może ograniczać się do migdałków i gardła, ale w cięższych przypadkach rozprzestrzenia się na krtań, a nawet tchawicę, powodując trudności w przełykaniu, uczucie dławienia się oraz narastające problemy z oddychaniem. Wokół szyi może wystąpić znaczny obrzęk tkanki podskórnej – tzw. „szyja byka”, charakterystyczny wygląd szyi u chorego z zaawansowaną błonicą gardła⁴. Chory jest blady, osłabiony, może występować przyspieszona akcja serca. Bez szybkiego leczenia istnieje ryzyko uduszenia z powodu niedrożności dróg oddechowych przez błony rzekome. Toksyna błonicza wchłonięta do krwi może po kilku do kilkunastu dniach doprowadzić do zapalania mięśnia sercowego (objawiającego się np. zaburzeniami rytmu serca, dusznością) oraz uszkodzeń układu nerwowego (np. porażeń podniebienia miękkiego – trudności w połykaniu, niewyraźna mowa; osłabienia mięśni kończyn, a nawet porażeń kończyn w bardzo ciężkich przypadkach). Powikłania neurologiczne mogą pojawić się nawet kilka tygodni po początku choroby i na ogół ustępują w ciągu miesięcy.
• Błonica skóry (postać skórna) – objawia się przewlekłymi zmianami na skórze, najczęściej w postaci trudno gojących się owrzodzeń pokrytych brudnoszarym nalotem⁴. Zmiany mogą być bolesne, często występują na kończynach (np. na nogach) lub w miejscach słabo higienicznych. Postać skórna błonicy częściej spotykana jest w strefie tropikalnej i wśród osób żyjących w złych warunkach sanitarnych, niedożywionych itp. – na szczęście rzadko prowadzi ona do poważnych powikłań ogólnoustrojowych⁴. Niemniej osoby z błonicą skóry również mogą przenosić zakażenie na innych.
• Inne rzadsze postaci – błonica nosa (zajęcie błony śluzowej nosa, zwykle łagodniejsza, objawia się wysiękiem z nosa z domieszką krwi i tworzeniem błon w nozdrzach), błonica spojówek oka, błonica ucha środkowego czy błonica narządów płciowych. Są to postacie nietypowe i występują bardzo rzadko. Mają zwykle łagodniejszy przebieg miejscowy niż błonica gardła, ale także mogą skutkować powikłaniami poprzez działanie toksyny ogólnoustrojowo.

Uwaga: Jeśli podejrzewasz u siebie lub dziecka błonicę (np. wystąpienie błon rzekomych w gardle, szczególnie przy braku szczepienia w przeszłości), należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Błonica jest stanem zagrożenia życia i wymaga pilnego podania antytoksyny oraz antybiotyków – nie czekając na wyniki badań. Leczenie wdrożone we wczesnej fazie choroby znacznie zwiększa szanse na pełne wyzdrowienie².

Diagnostyka laboratoryjna błonicy

Rozpoznanie błonicy musi zostać potwierdzone badaniami laboratoryjnymi, choć – jak wspomniano wyżej – w praktyce leczenie rozpoczyna się od razu przy uzasadnionym podejrzeniu, jeszcze przed otrzymaniem wyników. W diagnostyce laboratoryjnej błonicy kluczowe jest wykrycie toksynotwórczych szczepów maczugowca błonicy w materiale od pacjenta⁵. Badania wykonywane są przede wszystkim z wymazów z miejsca zakażenia (najczęściej z gardła lub z nosa, ewentualnie z owrzodzeń skóry). Poniżej opis głównych elementów diagnostyki błonicy:

• Pobranie materiału do badania: materiałem jest zazwyczaj wymaz z gardła i migdałków (w przypadku podejrzenia błonicy gardła) lub wymaz z nosa, a przy zmianach skórnych – wymaz z owrzodzenia skóry. Aby zwiększyć szansę izolacji bakterii, wymaz pobiera się z miejsc, gdzie widoczne są naloty błonicze lub z brzegów owrzodzenia otoczonego stanem zapalnym¹. Pacjent powinien być na czczo przed pobraniem wymazu z gardła (nie jeść ani nie pić co najmniej 2–3 godziny, a najlepiej od poprzedniego wieczora), nie myć zębów ani płukać jamy ustnej płynami antyseptycznymi, ponieważ może to zafałszować wynik¹. Wymaz należy pobrać przed rozpoczęciem antybiotykoterapii. Po pobraniu, próbka jest przekazywana jak najszybciej do laboratorium – najlepiej w ciągu maksymalnie 2–3 godzin¹. Jeśli transport w tym czasie nie jest możliwy, wymazówkę umieszcza się w specjalnym podłożu transportowym, aby bakterie przetrwały podróż do laboratorium¹.
• Hodowla bakterii (posiew): W laboratorium wykonuje się posiew materiału na podłoża bakteriologiczne, aby wyhodować i izolować bakterie. Maczugowiec błonicy wymaga odpowiednich pożywek – często stosuje się specjalne podłoża selektywne, takie jak podłoże z tellurynem potasu (które uwidacznia charakterystyczne czarne kolonie C. diphtheriae) lub podłoże Löfflera do wstępnego namnażania bakterii. Hodowla trwa zwykle 24–48 godzin, po czym oceniany jest wzrost drobnoustrojów. Wstępnie wykryte kolonie podejrzane o Corynebacterium diphtheriae poddaje się dalszej identyfikacji. Całkowity czas oczekiwania na wynik posiewu (z pełną identyfikacją) może wynosić do około 5–7 dni¹.
• Identyfikacja bakterii i wykrycie toksyny: Wyhodowane bakterie są następnie identyfikowane gatunkowo (np. za pomocą metod biochemicznych, automatycznych analizatorów typu MALDI-TOF lub badań genetycznych). Należy potwierdzić, że jest to Corynebacterium diphtheriae (ewentualnie C. ulcerans lub C. pseudotuberculosis, które również mogą przenosić gen toksyny błoniczej)¹⁵. Sama obecność bakterii nie jest jednak wystarczająca do rozpoznania błonicy – konieczne jest wykazanie, że dany szczep produkuje toksynę błoniczą (tzw. szczep toksynotwórczy)⁵. W tym celu wykonuje się specjalny test na toksynogenność. Klasyczną metodą jest test Eleka – test immunodyfuzji, w którym szczep bakteryjny hoduje się na podłożu zawierającym przeciwciała przeciw toksynie; pojawienie się linii precypitacji świadczy o wytwarzaniu toksyny błoniczej przez badany szczep. Obecnie coraz częściej stosuje się również badania genetyczne (PCR) w kierunku genu tox – wykrycie genu toksyny w genomie bakterii wskazuje, że ma ona zdolność do jej produkcji⁵. Wyniki testów na toksynę pozwalają odróżnić szczepy chorobotwórcze od niegroźnych maczugowców, które nie wytwarzają toksyny. Tylko wykrycie toksyndodatniego szczepu C. diphtheriae (lub pokrewnych) potwierdza ostatecznie rozpoznanie błonicy¹.
• Dodatkowe badania: W ramach diagnostyki wykonuje się także antybiogram wyizolowanego drobnoustroju (określenie, na jakie antybiotyki jest wrażliwy, co pomaga dobrać leczenie). Możliwe jest również tzw. biotypowanie szczepu C. diphtheriae – wyróżnia się cztery biotypy (gravis, mitis, intermedius i belfanti), które różnią się nieco cechami hodowlanymi i zjadliwością. Informacja o biotypie ma jednak drugorzędne znaczenie kliniczne. W diagnostyce epidemiologicznej bada się ponadto osoby z kontaktu z chorym – wykonuje im się wymazy z gardła/nosa na nosicielstwo maczugowca błonicy, a także oznacza miano przeciwciał przeciw błonicy we krwi (co pośrednio świadczy o stanie uodpornienia danej osoby).

W Polsce badania w kierunku błonicy wykonują wyspecjalizowane laboratoria mikrobiologiczne, w tym laboratoria Państwowej Inspekcji Sanitarnej oraz jednostki NIZP-PZH. W przypadku uzyskania dodatniego wyniku (wyhodowania toksynotwórczego szczepu maczugowca) laboratorium niezwłocznie powiadamia lekarza oraz właściwe służby sanitarno-epidemiologiczne, ponieważ każdy przypadek błonicy wymaga podjęcia działań zapobiegawczych (m.in. obserwacji i profilaktyki u osób z kontaktu).

Profilaktyka i szczepienia

Szczepienia ochronne przeciw błonicy

Błonica należy do chorób, którym można skutecznie zapobiegać dzięki szczepieniom³. Szczepionka przeciw błonicy zawiera inaktywowaną toksynę błoniczą (toksoid) – jest to toksoid błoniczy oczyszczony i unieczynniony, który nie wywołuje choroby, ale stymuluje układ odpornościowy do wytworzenia przeciwciał³. Szczepionka ta występuje zwykle w formie szczepionek skojarzonych, najczęściej jako część preparatu DTP (diphtheria-tetanus-pertussis), czyli razem z komponentem przeciwtężcowym i przeciwkrztuścowym.

Program szczepień w Polsce: Szczepienie przeciw błonicy jest w naszym kraju obowiązkowe (bezpłatne) dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia³. Zgodnie z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych (PSO), podstawowy cykl szczepienia niemowląt obejmuje 4 dawki: w 2. miesiącu życia (pierwsza dawka), 3–4. miesiącu (druga dawka), 5.–6. miesiącu (trzecia dawka) oraz dawka uzupełniająca w 16.–18. miesiącu życia³. Następnie podaje się dawki przypominające w 6. roku życia, 14. roku życia oraz 19. roku życia³. Dzięki takiemu schematowi dziecko uzyskuje długotrwałą odporność. Badania pokazują, że pełny cykl szczepień zapewnia około 95–99% skuteczności – poszczepienna odporność chroni przed zachorowaniem na błonicę na poziomie nawet 97%³. Nie jest to jednak odporność dożywotnia – z upływem lat poziom przeciwciał stopniowo się obniża. Dlatego osobom dorosłym zaleca się dawki przypominające co 10 lat³. Praktycznie oznacza to, że każdy dorosły powinien co dekadę przyjąć szczepionkę przypominającą przeciw błonicy (najczęściej w połączeniu z toksoidem tężcowym, jako szczepionka dT lub dTap, zawierająca także komponent krztuścowy w dawce dla dorosłych). Szczególnie dotyczy to osób planujących podróże do krajów, gdzie błonica nadal występuje, a także personelu medycznego, pracowników laboratoriów i innych osób mających kontakt z chorymi lub przybyszami z regionów endemicznych³.

Szczepionka przeciw błonicy jest bezpieczna i dobrze tolerowana. Może powodować jedynie łagodne odczyny poszczepienne, takie jak miejscowe zaczerwienienie, bolesność lub obrzęk w miejscu wkłucia, ewentualnie stan podgorączkowy, ból głowy czy złe samopoczucie – objawy te ustępują samoistnie w ciągu 1–2 dni³. Ciężkie działania niepożądane należą do rzadkości. Przeciwwskazaniem stałym do szczepienia jest jedynie ciężka reakcja alergiczna (anafilaksja) na wcześniejszą dawkę lub na któryś ze składników szczepionki³. W przypadku ostrej choroby gorączkowej szczepienie odracza się do czasu wyzdrowienia.

Skuteczność szczepień a sytuacja epidemiologiczna

Wprowadzenie powszechnych szczepień diametralnie zmieniło sytuację epidemiologiczną błonicy. Przed erą szczepionek błonica należała do najbardziej pospolitych chorób zakaźnych wieku dziecięcego – jeszcze w latach 50. XX wieku w Polsce rejestrowano około 40 tysięcy zachorowań i 3 tysiące zgonów rocznie z powodu błonicy³. Szczepienia ochronne wprowadzone w 1954–1955 r. spowodowały gwałtowny spadek liczby zachorowań – już od lat 60. odnotowywano poniżej 100 przypadków rocznie, a w kolejnych dekadach choroba praktycznie zaniknęła w naszym kraju³. Przez ponad 20 lat (2001–2022) nie zarejestrowano żadnego przypadku błonicy w Polsce³. Dopiero ostatnio zdarzyły się pojedyncze zachorowania – w 2023 r. wykryto jeden przypadek (u niezaszczepionego dziecka, które wróciło z pobytu za granicą), a w 2024 r. – dwa przypadki błonicy³. Przypadki te były związane z zakażeniem szczepami toksynotwórczymi przywleczonymi spoza kraju i nie spowodowały rozprzestrzenienia choroby w populacji, dzięki wysokiemu odsetkowi osób zaszczepionych. W krajach UE błonica obecnie występuje bardzo rzadko i sporadycznie – dzięki utrzymaniu wysokiego poziomu wyszczepienia populacji³. Niemniej w innych częściach świata choroba ta wciąż stanowi istotny problem zdrowotny. Według danych WHO, w 2016 roku na świecie zanotowano ponad 7 tysięcy zachorowań na błonicę, a w ostatnich latach dochodziło do kolejnych ognisk, m.in. w krajach Azji i Afryki³.

Globalnie wysoki poziom wyszczepienia dzieci przeciw błonicy utrzymuje się na poziomie około 84% (średnia globalna dla pełnego cyklu szczepień DTP3 w 2023 r.) – oznacza to jednak, że wciąż aż ok. 16% dzieci na świecie nie otrzymuje kompletu szczepień, pozostając podatnymi na zachorowanie⁶. W niektórych regionach, zwłaszcza tam gdzie służba zdrowia jest słabiej rozwinięta lub panują konflikty, odsetek zaszczepionych jest znacznie niższy. Niestety, pandemia COVID-19 spowodowała przerwy w rutynowych programach szczepień i nadzorze epidemiologicznym w wielu krajach, co doprowadziło do spadku wyszczepialności i wzrostu ryzyka powrotu błonicy⁶. W ostatnich latach obserwuje się pojawianie ognisk tej choroby w społecznościach o obniżonym poziomie szczepień – co stanowi alarmujący sygnał, że utrzymanie wysokiej odporności zbiorowiskowej jest kluczowe, aby błonica nie odrodziła się na większą skalę⁶. Specjaliści zwracają uwagę na potrzebę wdrażania odpowiednich strategii szczepień przypominających u młodzieży i dorosłych (szczególnie po okresie pandemii), aby zamknąć luki w odporności populacyjnej⁷.

Podsumowując: Szczepienia przeciw błonicy należą do najbardziej skutecznych środków zapobiegania chorobom zakaźnym. Dzięki nim błonica z choroby często śmiertelnej stała się w wielu krajach rzadkością. Warto dopilnować, aby nasze dzieci otrzymały wszystkie przewidziane dawki szczepionki DTP, a jako dorośli pamiętać o dawkach przypominających co 10 lat. To nie tylko chroni nas samych, ale też całe społeczeństwo przed powrotem tej groźnej choroby. Jeśli planujesz podróż do kraju, gdzie szczepienia nie są tak powszechne – sprawdź swój aktualny status szczepienia przeciw błonicy (oraz tężcowi i krztuścowi) i w razie potrzeby zaszczep się przed wyjazdem. Szczepionka jest bezpieczna, a korzyści ze szczepienia wielokrotnie przewyższają ryzyko. Pamiętajmy: profilaktyka to najlepsza ochrona przed błonicą.

Przypisy