Cholera - szybkie rozpoznanie i skuteczne leczenie dla Twojego bezpieczeństwa

Krystyna Ciborska

specjalista diagnostyki laboratoryjnej / Kierownik Laboratorium

Cholera jest ostrą chorobą zakaźną przewodu pokarmowego wywoływaną przez bakterię Vibrio cholerae (tzw. przecinkowca cholery)1. Zakażenie prowadzi do gwałtownej, wodnistej biegunki, która nieleczona może w krótkim czasie powodować ciężkie odwodnienie organizmu i nawet zgon pacjenta1. Choroba ta pozostaje poważnym problemem zdrowotnym w krajach rozwijających się - np. w 2023 roku zgłoszono ponad 535 tysięcy zachorowań na cholerę w 45 krajach świata2. W krajach o dobrej infrastrukturze sanitarnej (takich jak Polska) cholera występuje obecnie bardzo rzadko, jednak w skali globalnej nadal obserwuje się nawracające epidemie tej choroby (tzw. siódma pandemia cholery trwa od 1961 roku)2.

Przyczyny i drogi zakażenia

Przyczyną cholery jest infekcja toksynotwórczym szczepem Vibrio cholerae należącym do serogrupy O1 lub O1391. Bakterie te przenoszą się drogą pokarmową - najczęściej poprzez spożycie wody lub żywności skażonej kałem osoby chorej lub bezobjawowego nosiciela1. Do dużych ognisk cholery dochodzi zwykle w warunkach złej higieny i braku dostępu do czystej wody pitnej, np. w rejonach dotkniętych klęskami żywiołowymi lub w obozach dla uchodźców. Źródłem zakażenia bywa woda zanieczyszczona ściekami oraz żywność przygotowana w niehigienicznych warunkach. Ryzyko zakażenia zwiększa także spożywanie surowych owoców morza (np. ostryg) lub innych niedogotowanych produktów pochodzących z wód skażonych przecinkowcami. Pewną rolę odgrywają również czynniki osobnicze - osoby z obniżoną kwasowością soku żołądkowego (np. przyjmujące leki zobojętniające kwas lub inhibitory pompy protonowej) są bardziej podatne na zakażenie, ponieważ kwas żołądkowy normalnie częściowo niszczy bakterie1. Cholera nie przenosi się natomiast tak łatwo z człowieka na człowieka bezpośrednio - kontakt z chorym jest rzadziej przyczyną zakażenia, o ile przestrzegane są podstawowe zasady higieny (np. mycie rąk).

Objawy cholery

Okres inkubacji (wylęgania) cholery wynosi od kilkunastu godzin do około 5 dni1. Po tym czasie u części zakażonych rozwijają się objawy infekcji jelitowej. Większość osób zakażonych przecinkowcem cholery przechodzi jednak zakażenie bezobjawowo albo doświadcza jedynie łagodnej biegunki1. U takich osób choroba może pozostać nierozpoznana, choć nadal mogą one wydalać bakterie z kałem i zakażać środowisko. U innych pacjentów przebieg jest cięższy - typowym objawem jest nagła, obfita biegunka o bardzo wodnistym charakterze (tzw. "ryżowate stolce" o wyglądzie wody ryżowej, często bez domieszki krwi czy śluzu). Biegunce często towarzyszą nasilone wymioty. Gorączka zwykle nie występuje lub jest nieznaczna, a bóle brzucha nie należą do charakterystycznych objawów cholery. W wyniku biegunki i wymiotów dochodzi natomiast do szybkiej utraty płynów oraz elektrolitów, co prowadzi do odwodnienia organizmu. Objawy odwodnienia mogą obejmować: silne pragnienie, suchość w ustach i na skórze, skąpomocz (mała ilość oddawanego moczu), kurcze i osłabienie mięśni, zapadnięte oczy, przyspieszone tętno oraz spadek ciśnienia krwi. W najcięższych przypadkach rozwija się groźne dla życia wstrząsowe odwodnienie, prowadzące do zapaści krążeniowej.

Warto podkreślić, że na podstawie samych objawów nie zawsze można odróżnić cholerę od innych ostrych biegunek zakaźnych. Łagodniejsze przypadki cholery mogą przypominać tzw. biegunkę podróżnych lub zakażenia wywołane innymi drobnoustrojami jelitowymi. Natomiast w sytuacji wystąpienia typowej "ryżopodobnej" biegunki u osoby, która przebywała w regionie endemicznym cholery (lub miała kontakt z chorym), lekarz z dużym prawdopodobieństwem weźmie pod uwagę rozpoznanie cholery i zleci odpowiednie badania.

Diagnostyka cholery

Rozpoznanie cholery musi zostać potwierdzone badaniami laboratoryjnymi, ponieważ obraz kliniczny (objawy) bywa niejednoznaczny. Dostępnych jest kilka metod diagnostycznych - część z nich wykonywana jest rutynowo w laboratoriach mikrobiologicznych, inne znajdują zastosowanie głównie w warunkach epidemii lub w wyspecjalizowanych ośrodkach naukowych. Jeśli lekarz podejrzewa cholerę, zazwyczaj zleca badanie próbki kału. Poniżej przedstawiono najważniejsze metody diagnostyczne cholery:

  • Badanie mikrobiologiczne kału (posiew) - podstawowe i najważniejsze badanie w kierunku cholery3. Polega na wysiewie próbki kału na specjalne pożywki hodowlane selektywne dla Vibrio cholerae (np. agar TCBS). Po inkubacji w odpowiednich warunkach (zwykle 1-2 dni) ocenia się wzrost charakterystycznych kolonii bakterii, które następnie poddaje się testom biochemicznym i serologicznym w celu potwierdzenia gatunku V. cholerae oraz jego serogrupy (O1 lub O139)3. Hodowla pozwala również ocenić wrażliwość wyizolowanego szczepu na antybiotyki (wykonuje się antybiogram). Wadą posiewu jest stosunkowo długi czas oczekiwania na wynik (kilka dni) oraz fakt, że nie zawsze udaje się wyhodować bakterię - np. jeśli pacjent wcześniej otrzymał antybiotyki, wynik posiewu może być fałszywie ujemny3. Mimo tych ograniczeń izolacja Vibrio cholerae z kału pozostaje "złotym standardem" w diagnostyce cholery3.
  • Szybki test diagnostyczny (RDT) - jest to test immunochromatograficzny (kasetkowy), który wykrywa w próbce kału antygeny przecinkowca cholery4. W praktyce dostępne są testy wykrywające antygeny serogrupy O1 (najczęściej odpowiadającej za epidemie) lub jednocześnie O1 i O139. Wykonanie testu polega na zmieszaniu próbki kału ze specjalnym odczynnikiem i naniesieniu na płytkę testową - wynik (pojawienie się prążka kontrolnego i testowego) odczytuje się już po około 15 minutach. Takie szybkie testy przydają się szczególnie w terenie, na początku wybuchu epidemii cholery, aby szybko potwierdzić obecność choroby w danym rejonie4. Należy jednak podkreślić, że dodatni wynik RDT ma charakter wstępny - potwierdzeniem cholery powinno być badanie klasyczne (hodowla bakterii) lub badanie molekularne4. Szybkie testy mogą czasem dawać wyniki fałszywie ujemne (zwłaszcza u osób już leczonych antybiotykami) lub fałszywie dodatnie, a ponadto nie dostarczają materiału do dalszych analiz (np. nie pozwalają na wykonanie antybiogramu). Dlatego też w rutynowej diagnostyce laboratoryjnej cholery testy kasetkowe stosuje się rzadko - są one raczej narzędziem epidemiologicznym do nadzoru w obszarach ubogich, gdzie dostęp do pełnego zaplecza laboratoryjnego jest ograniczony4.
  • Badania molekularne (PCR) - metodami biologii molekularnej można wykryć materiał genetyczny (DNA) przecinkowca cholery w próbce od pacjenta4. Stosuje się na przykład technikę PCR (łańcuchowej reakcji polimerazy), która pozwala amplifikować (namnożyć) specyficzne fragmenty DNA bakterii. Test PCR cechuje się bardzo wysoką czułością i swoistością, przewyższając w tym względzie klasyczną hodowlę4. W praktyce oznacza to, że metodą PCR można wykryć nawet śladowe ilości V. cholerae w próbce (np. w sytuacji, gdy posiew wychodzi ujemny z powodu zbyt małej liczby żywych bakterii lub wpływu wcześniejszego leczenia). Co więcej, dzięki PCR można również stwierdzić obecność genów toksyn cholery (np. genu ctx kodującego toksynę choleryczną) w wykrytym szczepie. Wadą tej metody jest natomiast jej większy koszt oraz konieczność posiadania specjalistycznej aparatury i wykwalifikowanego personelu, przez co nie wszędzie jest ona dostępna4. W Polsce diagnostyka molekularna cholery wykonywana jest głównie w wyspecjalizowanych ośrodkach lub laboratoriach referencyjnych. W sytuacji podejrzenia cholery u pacjenta (np. po powrocie z kraju tropikalnego), lekarz może zlecić badanie PCR w kierunku Vibrio cholerae w ramach tzw. paneli diagnostycznych dla biegunkowych zakażeń bakteryjnych - próbka kału zostanie wtedy przesłana do laboratorium dysponującego odpowiednią technologią.

Uwaga: W przypadku uzasadnionego podejrzenia cholery (np. u pacjenta z objawami ciężkiej wodnistej biegunki po ekspozycji na możliwe źródło zakażenia), lekarz nie będzie czekał na wyniki badań laboratoryjnych przed rozpoczęciem leczenia. Diagnostykę prowadzi się równolegle z natychmiastowym wdrożeniem terapii nawadniającej - jest to kluczowe dla ratowania życia chorego.

Leczenie cholery

Cholera wymaga natychmiastowego leczenia, które przede wszystkim polega na szybkim uzupełnieniu utraconych płynów i soli mineralnych (rehydratacja). Podstawą terapii jest doustne nawadnianie za pomocą specjalnych płynów nawadniających (ORS, oral rehydration solution) zawierających glukozę i elektrolity3. W warunkach domowych do czasu uzyskania pomocy medycznej można podawać choremu często niewielkie porcje lekko osolonej wody z cukrem, jednak przy znacznej biegunce najlepsze efekty daje standardowy roztwór WHO-ORS dostępny w saszetkach. Pacjenci z objawami ciężkiego odwodnienia (np. apatia, osłabienie, niemożność picia, zaburzenia świadomości) wymagają pilnego podania płynów dożylnie. Odpowiednie nawodnienie pozwala obniżyć śmiertelność cholery z poziomu ponad 50% (przy braku leczenia) do poniżej 1%3. Poza nawadnianiem, w leczeniu stosuje się również antybiotyki, które skracają czas trwania biegunki i ograniczają wydalanie bakterii z kałem3. Antybiotyk podaje się z reguły chorym z umiarkowanym i ciężkim przebiegiem choroby - typowo skuteczna jest pojedyncza dawka doksycykliny u dorosłych lub azytromycyny u kobiet w ciąży i dzieci. U najmłodszych pacjentów pomocne bywa także uzupełnianie cynku, co może złagodzić nasilenie biegunki. W trakcie leczenia bardzo ważne jest monitorowanie stanu nawodnienia chorego (masy ciała, diurezy, tętna, ciśnienia krwi) i dostosowywanie ilości podawanych płynów. Pacjent z cholerą powinien pozostawać w izolacji, aby zapobiegać szerzeniu choroby - stosuje się środki ochrony osobistej i zasady higieny (dezynfekcja powierzchni, właściwe unieszkodliwianie skażonych materiałów). W warunkach szpitalnych, przy odpowiednim leczeniu, rokowanie jest dobre - większość chorych zdrowieje bez powikłań.

Profilaktyka (zapobieganie)

Poprawa warunków sanitarnych i dostępu do bezpiecznej wody to najważniejsze środki zapobiegania cholerze1. W skali społecznej oznacza to inwestycje w infrastruktury wodno-kanalizacyjne, uzdatnianie wody oraz edukację higieniczną. W rejonach zagrożonych epidemią cholery kluczowe jest szybkie wykrywanie przypadków (nadzór epidemiologiczny) i reagowanie - np. dostarczanie czystej wody, dystrybucja środków dezynfekcyjnych (chlorowanie wody w studniach, tabletkowanie) oraz propagowanie zasad WASH (ang. water, sanitation, hygiene - czysta woda, sanitariaty, higiena).

Indywidualnie każdy może zmniejszyć ryzyko zakażenia, zwłaszcza podróżując do krajów tropikalnych o częstych ogniskach cholery. Zasady profilaktyki w podróży obejmują:

  • Unikanie skażonej wody i żywności: zawsze należy pić wodę przegotowaną lub butelkowaną (oryginalnie zamkniętą). Nie wolno pić wody z kranu, ani dodawać do napojów lodu niewiadomego pochodzenia. Surowe owoce i warzywa powinno się dokładnie myć czystą wodą lub - najlepiej - obierać ze skórki. Należy unikać jedzenia surowych ryb i owoców morza oraz potraw ulicznych przygotowywanych w złych warunkach sanitarnych. Przygotowywanie posiłków samodzielnie z lokalnych produktów wymaga ich pełnego ugotowania lub usmażenia (hasło: "ugotuj, upiecz, obierz lub zapomnij").
  • Higiena osobista: częste mycie rąk ciepłą wodą z mydłem (zwłaszcza przed jedzeniem i po skorzystaniu z toalety) znacząco zmniejsza ryzyko zakażeń jelitowych. W sytuacji braku czystej wody można stosować środki dezynfekujące na bazie alkoholu do odkażania rąk. Ważne jest też właściwe obchodzenie się z żywnością - mycie produktów, używanie czystych naczyń i unikanie kontaktu między surową a gotowaną żywnością.
  • Szczepienia ochronne: dostępne są doustne szczepionki przeciwko cholerze, które mogą zmniejszyć ryzyko zachorowania5. W Polsce są zarejestrowane dwie szczepionki: inaktywowana Dukoral® oraz żywa atenuowana Vaxchora®. Szczepienie przeciw cholerze nie jest rutynowo zalecane każdemu podróżnemu, ale może zostać zarekomendowane osobom udającym się do obszarów wysokiego ryzyka, zwłaszcza w sytuacjach epidemicznych lub przy dłuższym pobycie w warunkach utrudnionej higieny. Schemat szczepienia zależy od preparatu - np. Dukoral podaje się w 2 dawkach doustnych na 1-6 tygodni przed wyjazdem, natomiast Vaxchora w pojedynczej dawce doustnej na około 10 dni przed narażeniem. Warto omówić potrzebę szczepienia z lekarzem medycyny podróży, planując wyjazd do kraju endemicznego. Należy pamiętać, że szczepionka nie daje 100% ochrony i nie zastępuje przestrzegania wyżej wymienionych zasad higieny - stanowi jednak dodatkowe zabezpieczenie (krótkotrwałe, na okres kilkudziesięciu miesięcy) przed ciężką postacią cholery5.

Cholera jest chorobą w dużej mierze zapobiegawczą - poprawa warunków sanitarnych, edukacja zdrowotna oraz odpowiednie reakcje epidemiologiczne mogą skutecznie ograniczyć jej występowanie. W perspektywie globalnej organizacje takie jak Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) realizują programy mające na celu redukcję zachorowań na cholerę o 90% do 2030 roku1. Dla podróżnych indywidualna świadomość zagrożeń i stosowanie środków ostrożności to najlepsza ochrona przed cholerą.

Footnotes

  1. Kanungo, S., Azman, A. S., Ramamurthy, T., Deen, J., Dutta, S., & Bhattacharya, S. K. et al. (2022). Cholera. The Lancet, 399(10333), 1429-1440. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00330-0 ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6 ↩7 ↩8 ↩9
  2. Dickson, S. (2024). Cholera: Marked increase in cases and deaths globally, data show. BMJ, 386, q1956. https://doi.org/10.1136/bmj.q1956 ↩ ↩2
  3. Harris, J. B., LaRocque, R. C., Qadri, F., Ryan, E. T., & Calderwood, S. B. (2012). Cholera. The Lancet, 379(9835), 2466-2476. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60436-X ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6 ↩7
  4. Chowdhury, F., Ross, A. G., Islam, M. T., McMillan, N. A. J., & Qadri, F. (2022). Diagnosis, management, and future control of cholera. Clinical Microbiology Reviews, 35(3), e0021121. https://doi.org/10.1128/CMR.00211-21 ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6 ↩7
  5. Dick, M. H., Guillerm, M., Moussy, F., & Chaignat, C.-L. (2012). Review of two decades of cholera diagnostics - how far have we really come? PLoS Neglected Tropical Diseases, 6(10), e1845. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001845 ↩ ↩2

Najczęściej zadawane pytania

Czym dokładnie jest cholera i jak się nią zarazić?
Cholera to ostra infekcja jelitowa wywoływana przez bakterię Vibrio cholerae. Zarażenie następuje przez spożycie skażonej wody lub żywności.
Jakie są pierwsze objawy cholery u chorego?
Najczęściej pojawia się gwałtowna, wodnista biegunka z wymiotami, bez gorączki - tzw. stolce typu "woda ryżowa".
Jak szybko rozwija się choroba?
Okres inkubacji to od kilkunastu godzin do około 5 dni, najczęściej objawy pojawiają się w ciągu 1-3 dni.
Czy cholera zawsze prowadzi do poważnego odwodnienia?
Nie zawsze - łagodna postać może przebiegać bez poważnego odwodnienia. Jednak typowo choroba grozi ciężkim odwodnieniem.
Jakie badania potwierdzają diagnozę cholery?
Podstawowym jest posiew kału na pożywki selektywne. W epidemiach stosuje się też szybkie testy RDT i diagnostykę PCR.
Czym są szybkie testy RDT i kiedy się je stosuje?
To testy kasetkowe wykrywające antygeny Vibrio cholerae - przydatne w terenie lub podczas epidemii, wynik już po 15 minutach.
Dlaczego PCR jest lepszy od klasycznego posiewu?
PCR wykrywa nawet niewielkie ilości DNA bakterii, ma wysoką czułość i specyficzność, ale jest droższy i wymaga specjalistycznego sprzętu.
Jak skutecznie leczy się cholerę?
Leczenie polega na natychmiastowej rehydratacji (ORS doustnie lub dożylnie), antybiotyki (np. doksycyklina, azytromycyna) oraz monitoring stanu chorego.
Czy antybiotyki są konieczne przy każdym przypadku?
Stosuje się je przy umiarkowanym i ciężkim przebiegu - przy łagodnym zwykle wystarcza nawodnienie.
Jakie są metody zapobiegania zachorowaniu?
Kluczowe są czysta woda, odpowiednia higiena, gotowanie żywności i unikanie ryzykownych produktów, zwłaszcza w podróży.
Czy szczepionka przeciwko cholerze jest dostępna w Polsce?
Tak, dostępne są Dukoral® i Vaxchora®. Szczepienie zaleca się osobom podróżującym do rejonów endemicznych.
Jak działa szczepionka i kiedy ją przyjąć?
Dukoral - 2 dawki 1-6 tygodni przed wyjazdem. Vaxchora - 1 dawka na ok. 10 dni przed ekspozycją. Nie zastępują zasad higieny.
Czy po szczepieniu nadal trzeba uważać na wodę i jedzenie?
Tak - szczepionka chroni częściowo, ale nie zastępuje gotowania, filtrowania wody czy mycia rąk.
Co robić w sytuacji podejrzenia cholery?
Natychmiast rozpocząć nawadnianie, skonsultować się z lekarzem, pobrać próbki do badań i rozpocząć leczenie bez czekania na wynik.
Jak szybko może nastąpić zgon bez leczenia?
W ciężkich przypadkach śmiertelność może sięgać ponad 50% przy braku leczenia - szybka rehydratacja obniża ją poniżej 1%.
Czy można zakazić się cholerą przez kontakt z chorym?
Bakteria przenosi się zwykle przez skażoną wodę lub żywność. Bezpośredni kontakt rzadko prowadzi do zakażenia, jeśli przestrzegana jest higiena.
Czy podróżni potrzebują dodatkowych środków ochronnych poza szczepionką?
Tak - szczepionka to dodatkowe zabezpieczenie, ale kluczowa jest higiena, woda butelkowana i unikanie potencjalnie niebezpiecznych potraw.
Jakie są wytyczne WHO dotyczące cholery do 2030 roku?
WHO planuje zmniejszyć zachorowania o 90% do 2030 roku poprzez lepszy nadzór, dostęp do wody i programy edukacyjne.
Czy w Polsce zdarzają się przypadki cholery?
Obecnie choroba występuje bardzo rzadko. W krajach o dobrej infrastrukturze sanitarnej, jak Polska, nie ma epidemii.
Jak monitorować stan nawodnienia chorego?
Obserwuj masę ciała, ilość moczu, tętno, ciśnienie i objawy odwodnienia jak suchość ust czy zapadnięte oczy.
Czy dzieci wymagają specjalnego podejścia w leczeniu?
U dzieci przydatne jest podawanie cynku, odpowiednie dawkowanie antybiotyków i dokładna kontrola nawodnienia.
Odwiedź nas  →