Cukrzyca – objawy, leczenie, dieta i badania. Jak rozpoznać i kontrolować chorobę?

Cukrzyca (łac. diabetes mellitus) jest przewlekłą chorobą metaboliczną charakteryzującą się podwyższonym poziomem glukozy we krwi, wynikającym z zaburzeń wydzielania lub działania insuliny – hormonu produkowanego przez trzustkę, który odpowiada za utrzymanie prawidłowego stężenia cukru we krwi¹. Brak lub nieskuteczne działanie insuliny powoduje gromadzenie się glukozy we krwi (tzw. hiperglikemię), co z czasem prowadzi do uszkodzenia wielu narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych¹. Cukrzyca stanowi poważny problem zdrowotny na całym świecie – szacuje się, że w 2021 roku dotyczyła już około 537 milionów dorosłych (10,5% populacji), a liczba ta może wzrosnąć do 783 milionów do 2045 roku². W Polsce na cukrzycę choruje ok. 8–9% dorosłej populacji (około 2,7 miliona osób), z czego istotny odsetek pozostaje niezdiagnozowany³. Nieleczona lub źle kontrolowana cukrzyca może prowadzić do groźnych powikłań i przedwczesnych zgonów, dlatego wczesne wykrycie i skuteczne leczenie choroby są niezwykle ważne.

Cukrzyca dotyczy osób w każdym wieku – zarówno dzieci i młodzieży, jak i dorosłych. Wyróżnia się kilka głównych typów cukrzycy, różniących się przyczyną i charakterem przebiegu. Najczęściej spotykane są cukrzyca typu 1 oraz cukrzyca typu 2, które zostaną opisane poniżej. Istnieje także stan pośredni, określany jako stan przedcukrzycowy, kiedy stężenie glukozy jest wyższe od normy, ale jeszcze nie spełnia kryteriów cukrzycy. Zrozumienie, z jakim typem cukrzycy mamy do czynienia, jest kluczowe dla właściwego leczenia. W dalszych częściach artykułu omówimy rodzaje cukrzycy, metody diagnostyki laboratoryjnej, typowe objawy i czynniki ryzyka, sposoby leczenia (w tym najnowsze terapie), znaczenie stylu życia i diety, możliwe powikłania, metody zapobiegania cukrzycy typu 2 oraz rolę regularnych badań kontrolnych. Artykuł bazuje na aktualnej wiedzy medycznej i obowiązujących zaleceniach, ale napisany jest w przystępny sposób z myślą o pacjentach.

Rodzaje cukrzycy

Cukrzyca nie jest jedną chorobą, ale grupą schorzeń o różnej etiologii. Do głównych typów należą:

• Cukrzyca typu 1 – choroba o podłożu autoimmunologicznym, w której układ odpornościowy niszczy komórki beta trzustki produkujące insulinę. W efekcie trzustka produkuje bardzo mało lub w ogóle nie produkuje insuliny, co prowadzi do gwałtownego wzrostu poziomu glukozy we krwi¹. Cukrzyca typu 1 stanowi mniejszość przypadków (około 5–10%) i najczęściej ujawnia się u dzieci, młodzieży lub młodych dorosłych, choć może wystąpić w każdym wieku. Ze względu na całkowity niedobór insuliny, osoby z cukrzycą typu 1 wymagają podawania insuliny do końca życia – jest to warunek przeżycia¹. Tego typu cukrzycy nie można obecnie zapobiec. Bywa nazywana dawniej "cukrzycą insulinozależną" lub "młodzieńczą", choć te terminy wyszły z użycia. Do cukrzycy typu 1 zalicza się także tzw. LADA (utajoną cukrzycę autoimmunologiczną dorosłych), która ma łagodniejszy początek w wieku dojrzałym, ale mechanizm (autoimmunologiczny) i docelowo konieczność leczenia insuliną są podobne.
• Cukrzyca typu 2 – najczęstsza postać cukrzycy (około 90% wszystkich przypadków). W cukrzycy typu 2 organizm początkowo produkuje insulinę, ale komórki ciała stają się na nią mniej wrażliwe (tzw. insulinooporność), a z czasem trzustka nie nadąża z produkcją wystarczającej ilości insuliny. W efekcie występuje względny niedobór insuliny i przewlekła hiperglikemia¹. Cukrzyca typu 2 zazwyczaj rozwija się u dorosłych, zwłaszcza u osób z nadwagą lub otyłością i mało aktywnych fizycznie, choć obecnie coraz częściej diagnozowana jest także u młodszych osób ze względu na styl życia. Ten typ cukrzycy dawniej nazywano "cukrzycą dorosłych" lub "nieinsulinozależną". W przeciwieństwie do typu 1, cukrzyca typu 2 może przez długi czas przebiegać skrycie, rozwijając się latami bez wyraźnych objawów. Często bywa wykrywana przypadkowo w badaniach laboratoryjnych lub dopiero przy wystąpieniu powikłań. Leczenie cukrzycy typu 2 opiera się początkowo na zmianie diety i stylu życia oraz lekach doustnych, a w późniejszych etapach choroby również może wymagać podawania insuliny. Istnieją dowody, że cukrzycy typu 2 można zapobiegać lub opóźniać jej wystąpienie dzięki zdrowemu stylowi życia, a w niektórych przypadkach intensywna utrata masy ciała może doprowadzić do remisji (ustąpienia objawów cukrzycy)²⁴.
• Stan przedcukrzycowy – to określenie stanu, w którym stężenie glukozy we krwi jest wyższe niż prawidłowe, ale jeszcze nie na tyle wysokie, by rozpoznać cukrzycę. Do stanów przedcukrzycowych zalicza się nieprawidłową glikemię na czczo (IFG) oraz nietolerancję glukozy (IGT). Kryteria diagnostyczne zostaną omówione w kolejnym rozdziale. U osób ze stanem przedcukrzycowym istnieje zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości, a także już podwyższone ryzyko niektórych powikłań (np. sercowo-naczyniowych)². Dobrą wiadomością jest to, że wprowadzenie zmian stylu życia (zdrowa dieta, aktywność fizyczna, redukcja masy ciała) na etapie stanu przedcukrzycowego może zapobiec przejściu w jawną cukrzycę lub je znacząco opóźnić.

Warto wspomnieć: Istnieją także inne, rzadsze rodzaje cukrzycy. Cukrzyca ciążowa to zaburzenie tolerancji glukozy wykrywane po raz pierwszy w ciąży – wymaga szczególnej kontroli, gdyż wpływa na zdrowie matki i dziecka. Po porodzie glikemia często wraca do normy, ale kobiety, u których wystąpiła cukrzyca ciążowa, są w przyszłości bardziej narażone na cukrzycę typu 2. Inne specyficzne typy cukrzycy wynikają np. z uwarunkowań genetycznych (cukrzyce monogenowe, jak MODY), chorób trzustki lub działania niektórych leków. W praktyce jednak dominują przypadki typu 1 i 2 oraz stany przedcukrzycowe, na których skupia się ten artykuł.

Diagnostyka laboratoryjna

Rozpoznanie cukrzycy opiera się głównie na wynikach badań laboratoryjnych krwi, oceniających stężenie glukozy i markerów gospodarki węglowodanowej. Kluczowe badania diagnostyczne to:

• Glukoza we krwi na czczo – oznaczenie poziomu cukru we krwi po co najmniej 8-godzinnym powstrzymaniu się od jedzenia (najczęściej rano, na czczo). Jest to podstawowe badanie przesiewowe. Prawidłowa glikemia na czczo wynosi <100 mg/dL (5,6 mmol/L). Wynik w zakresie 100–125 mg/dL (5,6–6,9 mmol/L) wskazuje na nieprawidłową glikemię na czczo (stan przedcukrzycowy), zaś wynik ≥126 mg/dL (≥7,0 mmol/L), uzyskany dwukrotnie, świadczy o cukrzycy⁵. Uwaga: jednorazowy wynik ≥126 mg/dL również pozwala na wstępne rozpoznanie cukrzycy, ale zaleca się potwierdzenie go w kolejnym pomiarze, o ile pacjent nie ma wyraźnych objawów klinicznych cukrzycy⁵.
• Przygodny pomiar glukozy – oznaczenie poziomu cukru we krwi niezależnie od pory dnia i posiłków. Wartość glukozy przygodnej ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) w obecności typowych objawów hiperglikemii (takich jak wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu, utrata masy ciała) upoważnia do rozpoznania cukrzycy⁵. W praktyce, przy braku objawów, wynik przygodny powyżej normy powinien być zweryfikowany testem na czczo lub OGTT.
• Doustny test tolerancji glukozy (OGTT) – tzw. "test obciążenia glukozą". Polega na oznaczeniu poziomu glukozy na czczo, a następnie 2 godziny po wypiciu roztworu zawierającego 75 g glukozy. OGTT pozwala wykryć upośledzoną tolerancję glukozy (IGT). Interpretacja: po 2 godzinach wynik <140 mg/dL (7,8 mmol/L) jest prawidłowy; 140–199 mg/dL (7,8–11,0 mmol/L) wskazuje na nietolerancję glukozy (stan przedcukrzycowy), a ≥200 mg/dL (≥11,1 mmol/L) świadczy o cukrzycy⁵. OGTT jest szczególnie przydatny, gdy glikemia na czczo jest nieznacznie podwyższona lub gdy podejrzewamy cukrzycę, a wynik na czczo nie jest rozstrzygający. Jest także rutynowo stosowany w diagnostyce cukrzycy ciążowej (przy użyciu nieco innych kryteriów).
• Hemoglobina glikowana (HbA₁c) – badanie pokazujące średnie stężenie glukozy we krwi z ostatnich ~3 miesięcy. HbA₁c powstaje przez nieenzymatyczne przyłączenie glukozy do hemoglobiny w krwinkach czerwonych – im wyższy poziom cukru we krwi, tym większy odsetek hemoglobiny ulega glikacji. Wynik podaje się w procentach (oraz w jednostkach mmol/mol zgodnie z standardem IFCC). Norma HbA₁c wynosi <5,7% (<39 mmol/mol). Wartości 5,7–6,4% (39–46 mmol/mol) odpowiadają stanowi przedcukrzycowemu, a ≥6,5% (≥48 mmol/mol) sugerują cukrzycę⁵. HbA₁c ≥6,5% (potwierdzone w powtórnym badaniu) jest jednym z równorzędnych kryteriów rozpoznania cukrzycy⁵. Należy pamiętać, że wynik HbA₁c może być niewiarygodny u osób z niektórymi schorzeniami krwi (anemie hemolityczne, hemoglobinopatie) – wówczas diagnostyka opiera się na pomiarach glukozy.
• Profil glikemii – seria pomiarów stężenia glukozy wykonywana w ciągu doby (np. na czczo i po posiłkach), często za pomocą glukometru. W warunkach laboratoryjnych można też oznaczać glikemię o określonych porach dnia. Profil glikemii pomaga ocenić wyrównanie cukrzycy u chorego, ale do rozpoznania cukrzycy służą przede wszystkim powyższe kryteria (glikemia na czczo, OGTT, HbA₁c).

Poza potwierdzeniem samej hiperglikemii, w diagnostyce cukrzycy istotne mogą być badania różnicujące typ cukrzycy, zwłaszcza u osób młodych lub bez typowych cech zespołu metabolicznego. Należą do nich:

• Przeciwciała przeciwwyspowe – badania immunologiczne krwi, które wykrywają autoprzeciwciała świadczące o autoimmunologicznym uszkodzeniu trzustki. Najczęściej oznacza się przeciwciała przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD65), przeciw fosfatazie tyrozynowej (anty-IA2), przeciwciała przeciwwyspowe ICA oraz przeciwciała przeciw insulinie (IAA). Wysoki poziom tych przeciwciał potwierdza autoimmunologiczne podłoże choroby i wskazuje na cukrzycę typu 1. U osób z cukrzycą typu 2 przeciwciała te nie występują. Badania te wykonuje się przede wszystkim, gdy istnieje wątpliwość co do typu cukrzycy (np. u szczupłej dorosłej osoby z nowo rozpoznaną cukrzycą w celu wykrycia LADA).
• Peptyd C (C-peptyd) – jest to fragment proinsuliny uwalniany równocześnie z insuliną. Oznaczenie stężenia peptydu C we krwi pozwala ocenić, ile insuliny produkuje trzustka pacjenta. W cukrzycy typu 1 (zwłaszcza trwającej już jakiś czas) poziom C-peptydu jest niski lub wręcz nieoznaczalny, co świadczy o niemal całkowitym braku własnej insuliny. W cukrzycy typu 2 stężenie C-peptydu bywa prawidłowe lub podwyższone (w fazie insulinooporności organizm często wytwarza nadmiar insuliny), choć po wielu latach trwania choroby i ono może się obniżyć z powodu „zmęczenia” komórek beta. Oznaczenie C-peptydu bywa pomocne w różnicowaniu typów cukrzycy oraz w decyzji o włączeniu insuliny (niski poziom wskazuje, że pacjent może jej potrzebować).
• Profil lipidowy, funkcja nerek i inne badania – choć nie służą one do samego rozpoznania cukrzycy, to są rutynowo zlecane u osób z nowo rozpoznaną cukrzycą w celu oceny stanu ogólnego i ewentualnych czynników ryzyka. Cukrzyca typu 2 często wiąże się z dyslipidemią (podwyższony cholesterol, trójglicerydy) oraz nadciśnieniem – dlatego wykonuje się lipidogram i bada ciśnienie. Sprawdza się też funkcję nerek (kreatynina, eGFR) i obecność białka w moczu (mikroalbuminuria), gdyż cukrzyca może upośledzać czynność nerek. Badania te są omówione w sekcji o powikłaniach i znaczeniu kontrolnych badań.

Interpretacja wyników: Kluczowe wartości dla rozpoznania podsumowano poniżej:

• Norma: Glukoza na czczo < 100 mg/dL (<5,6 mmol/L); HbA₁c < 5,7% (39 mmol/mol).
• Stan przedcukrzycowy: Glukoza na czczo 100–125 mg/dL (5,6–6,9 mmol/L) lub OGTT 2h 140–199 mg/dL (7,8–11,0 mmol/L) lub HbA₁c 5,7–6,4% (39–46 mmol/mol)⁵.
• Cukrzyca: Glukoza na czczo ≥ 126 mg/dL (≥7,0 mmol/L) lub OGTT 2h ≥ 200 mg/dL (≥11,1 mmol/L) lub HbA₁c ≥ 6,5% (≥48 mmol/mol)⁵. (Każde z powyższych, potwierdzone w powtórnym badaniu, upoważnia do rozpoznania cukrzycy. Alternatywnie, obecność objawów i jednorazowa glikemia przygodna ≥ 200 mg/dL również oznacza cukrzycę.)

W praktyce lekarz na podstawie wyników badań laboratoryjnych oraz obrazu klinicznego stawia rozpoznanie i określa typ cukrzycy. Wczesne wykrycie choroby ma ogromne znaczenie – warto pamiętać, że blisko połowa osób z cukrzycą na świecie może nie być świadoma swojej choroby². Dlatego zaleca się regularne badania kontrolne glukozy, zwłaszcza u osób z grup ryzyka (o czym dalej), nawet jeśli nie występują objawy.

Objawy i czynniki ryzyka

Cukrzyca, szczególnie typu 2, często rozwija się podstępnie. Objawy cukrzycy wynikają z hiperglikemii i pojawiają się, gdy poziom glukozy przekroczy próg, przy którym nerki zaczynają wydalać cukier z moczem. Do klasycznych objawów należą tzw. "trzy P":

• Polidypsja – wzmożone pragnienie i suchość w ustach. Chory odczuwa ciągłe pragnienie i pije duże ilości płynów.
• Poliuria – częste oddawanie moczu, również w nocy (nokturia). Wysoki poziom glukozy powoduje przekroczenie progu nerkowego i "ciągnie" za sobą wodę, co skutkuje zwiększonym wydalaniem moczu.
• Polyphagia (polifagia) – nadmierny apetyt. Mimo spożywania dużych ilości jedzenia, chory może paradoksalnie chudnąć, ponieważ glukoza nie może wniknąć do komórek i organizm "głoduje".

Do innych częstych objawów należą: utrata masy ciała (zwłaszcza w cukrzycy typu 1, gdzie organizm zaczyna spalać tkankę tłuszczową i mięśnie w poszukiwaniu energii), ciągłe zmęczenie i osłabienie, senność, pogorszenie ostrości wzroku (przejściowo zamglone widzenie z powodu wysokiego cukru zmieniającego uwodnienie soczewki w oku), a także nawracające infekcje (np. infekcje skóry, grzybicze infekcje okolic intymnych, trudniej gojące się rany). U niektórych chorych pojawia się mrowienie lub drętwienie kończyn (neuropatia) już w momencie rozpoznania, co świadczy o tym, że hiperglikemia mogła trwać długo. W cukrzycy typu 1 objawy zwykle narastają szybko (dni/tygodnie) i mogą być bardzo nasilone, łącznie z groźnym w skutkach kwasicą ketonową (objawiającą się bólem brzucha, nudnościami, przyspieszonym oddechem, zapachem acetonu z ust i zaburzeniem świadomości) – stan ten wymaga pilnej interwencji medycznej. W cukrzycy typu 2 symptomy rozwijają się wolniej (miesiącami, a nawet latami) i długo mogą być niezauważone lub przypisywane wiekowi czy innym schorzeniom.

Należy podkreślić, że u części osób, zwłaszcza z cukrzycą typu 2, cukrzyca może przebiegać bezobjawowo lub objawy są na tyle łagodne, że pozostają niezauważone. Dlatego tak ważne są badania przesiewowe u osób z czynnikami ryzyka.

Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 są dobrze poznane. Najważniejsze z nich to:

• Nadwaga i otyłość – szczególnie otyłość brzuszna (typu centralnego). Nadmierna masa ciała jest najsilniej związana z rozwojem insulinooporności; szacuje się, że otyłość odpowiada za ~60% przypadków cukrzycy typu 2^35^.
• Brak aktywności fizycznej – siedzący tryb życia sprzyja przyrostowi masy ciała i zaburza metabolizm glukozy.
• Wiek powyżej 45 lat – ryzyko rośnie z wiekiem (choć obecnie, jak wspomniano, cukrzyca typu 2 pojawia się też u młodszych osób).
• Historia rodzinna – występowanie cukrzycy typu 2 u rodziców lub rodzeństwa zwiększa ryzyko zachorowania (świadczy to o wpływie predyspozycji genetycznych).
• Stan przedcukrzycowy w przeszłości – osoby, u których wcześniej stwierdzono nieprawidłową glikemię lub nietolerancję glukozy, są w grupie wysokiego ryzyka.
• Przebyta cukrzyca ciążowa – kobiety, u których rozwinęła się cukrzyca w czasie ciąży, po zakończeniu ciąży są bardziej narażone na cukrzycę typu 2.
• Zespół policystycznych jajników (PCOS) – wiąże się z insulinoopornością i zwiększa ryzyko cukrzycy u kobiet.
• Nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia lipidowe – często współistnieją z cukrzycą (składniki zespołu metabolicznego) i mogą ją poprzedzać. Ciśnienie ≥140/90 mmHg lub cholesterol HDL <35 mg/dL i/lub triglicerydy >250 mg/dL są uznawane za czynniki ryzyka cukrzycy.
• Pochodzenie etniczne – pewne grupy etniczne (np. osoby pochodzenia południowoazjatyckiego, afroamerykanie, Latynosi) wykazują większą zapadalność na cukrzycę typu 2, co jednak częściowo wiąże się także z uwarunkowaniami środowiskowymi.

W przypadku cukrzycy typu 1 sytuacja jest odmienna – głównym czynnikiem ryzyka jest tutaj obecność predyspozycji genetycznych (np. określonych genów HLA) oraz nie do końca poznane czynniki wyzwalające reakcję autoimmunologiczną (podejrzewa się infekcje wirusowe, stres, niektóre czynniki środowiskowe). Występowanie cukrzycy typu 1 u krewnych (rodzice, rodzeństwo) zwiększa ryzyko, ale nadal jest to choroba stosunkowo rzadka i w dużej mierze losowa – styl życia czy dieta nie odgrywają roli w wywołaniu cukrzycy typu 1. Obecnie nie ma także skutecznej metody zapobiegania cukrzycy typu 1.

Kiedy warto wykonać badania w kierunku cukrzycy? Zaleca się, aby każda dorosła osoba powyżej 45. roku życia wykonywała okresowo (np. co 3 lata) kontrolne badanie poziomu glukozy. U młodszych osób testy przesiewowe są wskazane, jeśli występują wyżej wymienione czynniki ryzyka (np. otyłość + dodatkowy czynnik jak historia rodzinna czy nadciśnienie). Kobiety, które przeszły cukrzycę ciążową, powinny badać glukozę regularnie po porodzie. U osób ze stanem przedcukrzycowym wskazana jest coroczna kontrola. Wczesne wykrycie podwyższonego cukru pozwala na wdrożenie zmian stylu życia, które mogą zatrzymać postęp do jawnej cukrzycy.

Podsumowując, znajomość objawów i czynników ryzyka cukrzycy jest istotna, aby nie przeoczyć choroby. Jeśli odczuwasz chroniczne zmęczenie, wzmożone pragnienie, częściej oddajesz mocz lub zauważysz niewyjaśniony spadek wagi – warto zbadać poziom cukru. Również mając predyspozycje (np. nadwaga, cukrzyca w rodzinie), rozsądnie jest okresowo wykonywać badania. Im wcześniej cukrzycę się rozpozna, tym większa szansa na skuteczne zapobieganie powikłaniom.

Leczenie

Leczenie cukrzycy jest złożone i obejmuje kilka elementów: terapię farmakologiczną (leki), odpowiednią dietę, aktywność fizyczną oraz edukację pacjenta w zakresie samokontroli. Celem leczenia jest utrzymanie stężenia glukozy we krwi jak najbliżej normy, co przekłada się na dobre samopoczucie chorego i zmniejszenie ryzyka powikłań. Strategia leczenia różni się nieco w zależności od typu cukrzycy:

Cukrzyca typu 1: Podstawą leczenia jest insulinoterapia, ponieważ organizm chorego nie produkuje insuliny. Insulinę podaje się w postaci wstrzyknięć podskórnych (tradycyjne zastrzyki za pomocą pena insulinowego) lub ciągłego wlewu za pomocą osobistej pompy insulinowej. Dostępne są różne preparaty insuliny, które różnią się czasem działania: insuliny szybkodziałające (podawane przed posiłkami, działające w ciągu kilkunastu minut), insuliny o pośrednim czasie działania, oraz insuliny długo działające (bazowe, utrzymujące niewielkie stężenie insuliny przez całą dobę). Schemat intensywnej insulinoterapii zazwyczaj łączy insulinę bazową (1–2 razy dziennie) z doposiłkowymi dawkami insuliny szybkodziałającej (tzw. wielokrotne wstrzyknięcia insulinowe) albo wykorzystuje pompę, która stale podaje małe dawki insuliny, a pacjent dodatkowo uruchamia dawki bolusowe przed posiłkami. Cukrzyca typu 1 wymaga także intensywnej samokontroli glikemii – pacjenci mierzą poziom glukozy wielokrotnie w ciągu dnia glukometrem lub korzystają z systemów ciągłego monitorowania glukozy (CGM), co bardzo ułatwia utrzymanie wyrównania metabolicznego. W ostatnich latach pojawiły się nowoczesne rozwiązania, takie jak systemy hybrydowej pętli zamkniętej, gdzie pompa insulinowa zintegrowana z czujnikiem glukozy automatycznie dostosowuje dawki insuliny (tzw. sztuczna trzustka) – są to jednak wciąż kosztowne technologie. Pomimo postępu technologicznego, podstawowym lekiem ratującym życie w cukrzycy typu 1 pozostaje insulina, a pacjent musi nauczyć się samodzielnie dostosowywać jej dawki do diety, aktywności i wyników cukru.

W cukrzycy typu 1 nie stosuje się doustnych leków przeciwcukrzycowych, gdyż nie są one skuteczne – tu po prostu brak insuliny i trzeba ją dostarczyć z zewnątrz. Prowadzone są natomiast badania nad terapiami immunologicznymi, które mogłyby zahamować proces autoimmunologiczny. Na horyzoncie pojawiają się próby przeszczepów wysepek trzustkowych czy nowoczesne leki modyfikujące układ odpornościowy, ale na dzień dzisiejszy standardem pozostaje insulinoterapia. Istotnym elementem leczenia jest też edukacja – pacjent z cukrzycą typu 1 uczy się, jak liczyć wymienniki węglowodanowe, by właściwie dobrać dawkę insuliny, jak postępować w sytuacji niedocukrzenia czy choroby itp.

Cukrzyca typu 2: Leczenie zwykle rozpoczyna się od metod niefarmakologicznych, czyli zmiany stylu życia – zdrowej diety i zwiększenia aktywności fizycznej (więcej o tym w kolejnym rozdziale). Jeśli to nie wystarcza do osiągnięcia normoglikemii, dołącza się leki doustne lub podawane we wstrzyknięciach (ale nie insulinę na początku). Pierwszym lekiem z wyboru w cukrzycy typu 2 jest najczęściej metformina – lek poprawiający wrażliwość tkanek na insulinę i zmniejszający produkcję glukozy w wątrobie. Metformina jest dobrze przebadana, skuteczna, sprzyja nieznacznej redukcji masy ciała i ma korzystny profil bezpieczeństwa; stosuje się ją o ile nie ma przeciwwskazań (np. ciężka niewydolność nerek).

Z biegiem czasu cukrzyca typu 2 jest chorobą postępującą – rezerwa insuliny w trzustce się wyczerpuje i konieczne może być włączenie kolejnych leków. Obecnie dostępnych jest wiele klas leków przeciwcukrzycowych, m.in.:

• Pochodne sulfonylomocznika (np. glimepiryd, gliklazyd) – zwiększają wydzielanie insuliny przez trzustkę. Są skuteczne w obniżaniu cukru, ale mogą powodować przyrost masy ciała i ryzyko hipoglikemii (niedocukrzenia). Stosowane od lat, dziś nieco rzadziej na rzecz nowych leków.
• Inhibitory DPP-4 (gliptyny, np. sitagliptyna, linagliptyna) – zwiększają poziom inkretyn (hormonów jelitowych stymulujących wydzielanie insuliny po posiłku). Działają dość łagodnie, nie powodują hipoglikemii i są neutralne wagowo.
• Agoniści receptora GLP-1 (tzw. inkretynowe leki, np. liraglutyd, semaglutyd, dulaglutyd) – imitują działanie hormonu GLP-1, co nasila poposiłkowe wydzielanie insuliny, zmniejsza apetyt i spowalnia opróżnianie żołądka. Te leki podawane są w formie iniekcji (raz dziennie lub raz na tydzień). Mają bardzo korzystne działanie: nie powodują hipoglikemii, sprzyjają znacznej redukcji masy ciała, a dodatkowo w badaniach wykazano, że zmniejszają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (np. zawału, udaru) i chronią nerki u osób z cukrzycą typu 2⁶. Z tego powodu stały się one ważnym elementem nowoczesnej terapii cukrzycy typu 2, zwłaszcza u pacjentów z otyłością, chorobami serca czy niewydolnością nerek.
• Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT-2) (tzw. flozyny, np. empagliflozyna, dapagliflozyna) – to leki, które hamują wchłanianie zwrotne glukozy w nerkach, powodując usuwanie jej z moczem. Obniżają poziom cukru niezależnie od insuliny, sprzyjają niewielkiej utracie wagi, a co istotne, również zmniejszają ryzyko niewydolności serca i progresji nefropatii cukrzycowej⁶. Dzięki temu są szczególnie polecane u pacjentów z chorobami układu krążenia i przewlekłą chorobą nerek. Podawane są doustnie.
• Tiazolidinediony (glitazony, np. pioglitazon) – zwiększają wrażliwość tkanek na insulinę. Obecnie rzadziej stosowane ze względu na działania niepożądane (retencja płynów, przyrost wagi).
• Inhibitory alfa-glukozydazy (akarboza) – opóźniają wchłanianie węglowodanów w jelitach, obniżając poposiłkowy wzrost glukozy. Rzadziej używane, często dają objawy ze strony przewodu pokarmowego (wzdęcia).
• Insulina – w cukrzycy typu 2 jest włączana, gdy wyczerpią się możliwości kontroli glikemii tabletkami i innymi lekami. Często bywa potrzebna po kilkunastu latach trwania choroby, ale bywa też stosowana okresowo (np. w czasie ciężkich chorób, operacji, lub ciąży). Schemat podawania insuliny w cukrzycy typu 2 może być prostszy niż w typie 1 – czasem wystarcza jedna dawka insuliny długo działającej na noc (tzw. terapia bazalna), a czasem potrzebna jest intensywna insulinoterapia. Decyzja jest indywidualna.

Nowości w leczeniu: W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w terapii cukrzycy typu 2. Leki inkretynowe (GLP-1 agoniści) i flozyny (inhibitory SGLT-2) nie tylko poprawiają kontrolę glikemii, ale przynoszą dodatkowe korzyści zdrowotne – redukują masę ciała, ciśnienie tętnicze oraz chronią układ sercowo-naczyniowy i nerki⁶. W badaniach klinicznych wykazano, że stosowanie np. empagliflozyny (flozyna) zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a liraglutyd czy semaglutyd (agoniści GLP-1) obniżają ryzyko zawału serca i udaru u osób z cukrzycą. Zmienia to filozofię leczenia – dziś przy wyborze leku dla chorego z cukrzycą typu 2 bierze się pod uwagę nie tylko obniżenie cukru, ale i obecność np. chorób serca, niewydolności serca czy choroby nerek, aby dobrać lek, który chroni te narządy⁶.

Pojawiają się także nowe klasy leków, jak np. dwufunkcyjni agoniści GIP/GLP-1 (tzw. twincretiny). Przykładem jest tirzepatyd – nowy lek podawany raz w tygodniu, który jeszcze silniej obniża poziom glukozy i masę ciała, łącząc działanie na dwa receptory inkretynowe. W przyszłości możemy spodziewać się większej liczby takich nowoczesnych terapii.

W leczeniu cukrzycy typu 2 ważne jest również holistyczne podejście: oprócz obniżenia cukru trzeba zadbać o inne czynniki ryzyka – kontrolę ciśnienia tętniczego, leczenie zaburzeń lipidowych (statyny), czasem leki przeciwpłytkowe – zgodnie z zasadami prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Cukrzyca znacząco zwiększa ryzyko miażdżycy, dlatego kompleksowe leczenie wszystkich obciążeń (tzw. zarządzanie chorobą w kontekście zespołu metabolicznego) przekłada się na lepsze wyniki zdrowotne.

Edukacja i samokontrola: Niezależnie od typu cukrzycy, pacjent powinien zostać objęty edukacją diabetologiczną. Oznacza to naukę obsługi glukometru, zasad zdrowego żywienia, planowania aktywności fizycznej, rozpoznawania objawów hipo- i hiperglikemii oraz odpowiedniego reagowania na nie. Pacjenci leczeni insuliną uczą się m.in. jak modyfikować dawki insuliny zależnie od poziomu cukru i spożytych węglowodanów. Edukacja zwiększa bezpieczeństwo terapii i umożliwia choremu aktywny udział w leczeniu na co dzień – co jest kluczowe, bo cukrzyca to choroba, z którą pacjent zmaga się 24/7, a kontakt z lekarzem ma tylko okresowo.

Podsumowanie leczenia: Cukrzyca typu 1 zawsze wymaga insuliny, cukrzyca typu 2 – początkowo diety i tabletek, z możliwym dołączeniem insuliny w późniejszym okresie. Nowoczesne leki dla typu 2 potrafią nie tylko obniżyć cukier, ale też chronić serce i nerki. Ostateczny plan leczenia jest zawsze indywidualnie dostosowany do pacjenta, uwzględniając jego styl życia, inne choroby, ryzyko hipoglikemii czy preferencje. Dzięki postępowi medycyny osoby z cukrzycą mogą dziś żyć długo i aktywnie, o ile choroba jest dobrze kontrolowana. W kolejnej części omówimy, jak styl życia – dieta, aktywność fizyczna i monitorowanie glikemii – wspomaga leczenie i pozwala utrzymać cukrzycę pod dobrą kontrolą.

Styl życia i dieta

Styl życia odgrywa absolutnie kluczową rolę w leczeniu cukrzycy – jest często nazywany "pierwszym filarem" terapii. Dla wielu pacjentów z cukrzycą typu 2 zmiana nawyków żywieniowych i zwiększenie aktywności fizycznej może znacząco poprawić kontrolę glikemii, a nawet odsunąć w czasie konieczność wprowadzenia leków. W przypadku cukrzycy typu 1, choć insulina jest niezbędna, właściwa dieta i tryb życia również pomagają w utrzymaniu stabilnych poziomów cukru i zmniejszają ryzyko wahań glikemii.

Dieta w cukrzycy: Nie ma jednej uniwersalnej "diety cukrzycowej", ale obowiązują ogólne zasady zdrowego żywienia, które w zasadzie pokrywają się z zaleceniami dla całej populacji. Główne elementy to:

• Ograniczenie cukrów prostych – należy unikać produktów powodujących gwałtowny wzrost glukozy. Dotyczy to przede wszystkim słodzonych napojów, słodyczy, wyrobów z białej mąki. Cukier stołowy, słodkie syropy, miód – powinny być spożywane w minimalnych ilościach. Nie znaczy to, że osoba z cukrzycą nigdy nie może zjeść nic słodkiego, ale powinno to być planowane i w ograniczonej ilości, najlepiej wkomponowane w posiłek złożony (aby spowolnić wchłanianie cukrów).
• Węglowodany złożone o niskim indeksie glikemicznym – zaleca się, aby źródłem węglowodanów były produkty pełnoziarniste (pełnoziarniste pieczywo, kasze, brązowy ryż, pełnoziarnisty makaron), warzywa strączkowe, niesłodkie owoce i warzywa. Mają one niższy indeks glikemiczny, co oznacza, że podnoszą cukier wolniej i w mniejszym stopniu. Porcje owoców powinny być umiarkowane (owoce zawierają cukry proste, ale w obecności błonnika; zaleca się 1–2 porcje owoców dziennie, wybierając raczej owoce jagodowe, jabłka, cytrusy niż bardzo słodkie winogrona czy arbuzy).
• Błonnik – dieta bogata w błonnik (warzywa, pełne ziarna, orzechy) pomaga w kontroli glikemii, ponieważ spowalnia wchłanianie węglowodanów i poprawia metabolizm. Warzywa nieskrobiowe (zielone, liściaste, kapustne, ogórki, pomidory itp.) powinny stanowić dużą część diety i są praktycznie "bez ograniczeń" dla osoby z cukrzycą (są niskokaloryczne i niskowęglowodanowe).
• Kontrola kalorii i redukcja masy ciała – dla pacjentów z nadwagą lub otyłością niezwykle ważne jest zmniejszenie kaloryczności diety tak, by stopniowo tracić na wadze. Utrata 5–10% masy ciała potrafi znacząco poprawić kontrolę cukru i obniżyć ciśnienie oraz cholesterol. W cukrzycy typu 2 zdarza się, że po znacznym schudnięciu i zmianie trybu życia glikemia wraca do normy – mówimy wtedy o remisji cukrzycy. Badania (np. program DiRECT w Wielkiej Brytanii) pokazały, że intensywne interwencje odchudzające mogą doprowadzić do remisji u blisko połowy pacjentów z krótkotrwałą cukrzycą typu 2⁴. Dlatego tak mocno podkreśla się rolę diety redukcyjnej u osób z nadwagą.
• Tłuszcze – zaleca się wybierać zdrowe tłuszcze nienasycone (oliwa z oliwek, olej rzepakowy, orzechy, awokado, tłuste ryby bogate w omega-3) zamiast tłuszczów nasyconych (tłuste czerwone mięso, masło, smalec) i trans (wyroby fast-food, margaryny utwardzone). Cukrzycy towarzyszy często podwyższony cholesterol, więc dieta powinna wspierać także zdrowie serca.
• Białko – dieta powinna zawierać umiarkowaną ilość białka (ryby, drób, chude mięso, nabiał, rośliny strączkowe). Białko nie podnosi bezpośrednio glukozy, daje uczucie sytości, więc jest ważnym elementem posiłków. U osób z nefropatią cukrzycową (uszkodzenie nerek) może być konieczne ograniczenie nadmiaru białka, ale ogólnie białko jest korzystne w posiłku diabetyka.
• Regularne posiłki – zaleca się spożywanie regularnych posiłków w ciągu dnia (np. 4–6 mniejszych posiłków co 3-4 godziny) zamiast rzadkich, obfitych posiłków. Pomaga to w utrzymaniu stabilniejszego poziomu cukru. Osoby na insulinie muszą synchronizować posiłki z działaniem insuliny (np. zjeść w szczycie działania insuliny krótko działającej). Ważne jest, by unikać podjadania między posiłkami (chyba że zachodzi ryzyko hipoglikemii i jest to potrzebne).
• Unikanie alkoholu w nadmiarze – alkohol dostarcza pustych kalorii, może też powodować niebezpieczne spadki cukru (szczególnie w połączeniu z lekami/insuliną, bo hamuje glukoneogenezę w wątrobie). Niewielkie ilości alkoholu mogą być dopuszczalne po konsultacji z lekarzem (np. lampka wytrawnego wina), ale ogólnie osoby z cukrzycą powinny uważać na alkohol i zawsze spożywać go wraz z posiłkiem, jeśli już zdecydują się pić.
• Ograniczenie soli – istotne zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem. Standardowe <5 g soli dziennie (około łyżeczka) jest zalecane.

Dobrym praktycznym modelem żywienia dla diabetyków jest tzw. zdrowy talerz diabetyka: połowę talerza w każdym posiłku powinny stanowić warzywa, 1/4 źródło białka (chude mięso, ryba, tofu, rośliny strączkowe), a 1/4 źródło węglowodanów złożonych (pełnoziarniste produkty, kasze). Taki rozkład zapewnia dużo błonnika i umiarkowaną ilość węglowodanów, co sprzyja stabilnej glikemii.

Aktywność fizyczna: Ruch jest drugim kluczowym elementem stylu życia w cukrzycy. Wysiłek fizyczny poprawia wrażliwość komórek na insulinę i ułatwia obniżenie poziomu glukozy (mięśnie zużywają glukozę podczas pracy). Regularna aktywność pomaga też w redukcji masy ciała, poprawia profil lipidowy i ciśnienie, co ma ogromne znaczenie w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym. Zalecenia ogólne dla dorosłych (również z cukrzycą) to co najmniej 150 minut tygodniowo umiarkowanej aktywności aerobowej (np. szybki marsz, jazda na rowerze, pływanie) lub 75 minut intensywniejszej aktywności – rozłożone na kilka dni w tygodniu⁶. Dodatkowo zaleca się ćwiczenia wzmacniające mięśnie (siłowe) 2–3 razy w tygodniu. Oczywiście plan ćwiczeń powinien być dostosowany do możliwości pacjenta – nawet spacery każdego dnia są lepsze niż brak ruchu. Ważne, by zacząć od małych kroków i stopniowo zwiększać aktywność. Osoby z cukrzycą na insulinie lub lekach mogą potrzebować modyfikacji dawki lub przekąski przed ruchem, by uniknąć hipoglikemii podczas ćwiczeń – jest to element edukacji diabetologicznej.

Rzucenie palenia: Choć nie dotyczy bezpośrednio cukru, warto wspomnieć – palenie papierosów u osób z cukrzycą dramatycznie zwiększa ryzyko zawału, udaru i innych powikłań naczyniowych. Dlatego absolutnie zaleca się osobom z cukrzycą zaprzestanie palenia tytoniu.

Monitorowanie glikemii w domu: Pacjent z cukrzycą, zwłaszcza jeśli przyjmuje insulinę lub leki grożące hipoglikemią, powinien regularnie kontrolować poziom cukru samodzielnie. Tradycyjne glukometry wymagają nakłucia palca i naniesienia kropli krwi na pasek testowy. Nowoczesne systemy, jak Flash Glucose Monitoring (np. Freestyle Libre) czy wspomniane CGM, pozwalają na ciągły odczyt glukozy z płynu śródtkankowego za pomocą sensora noszonego na skórze. Dzięki samokontroli pacjent wie, jak jego organizm reaguje na posiłki, leki i aktywność, i może lepiej zarządzać chorobą. Przy cukrzycy typu 2 na lekach doustnych częstotliwość pomiarów może być rzadsza (np. kilka razy w tygodniu o różnych porach), natomiast przy insulinoterapii często konieczne są pomiary wielokrotne w ciągu dnia. Celem jest utrzymanie glikemii w zalecanym zakresie (np. na czczo zwykle 80–130 mg/dL, a 2 godz. po posiłku <180 mg/dL, choć cele są indywidualizowane).

Radzenie sobie ze stresem i edukacja: Styl życia to także aspekt psychologiczny. Cukrzyca jest chorobą wymagającą ciągłej czujności, co bywa obciążające. Stres może negatywnie wpływać na glikemię (hormony stresu podnoszą cukier), dlatego ważne są techniki radzenia sobie ze stresem, odpowiednia ilość snu oraz wsparcie bliskich. Udział w zajęciach edukacyjnych czy grupach wsparcia dla diabetyków pomaga w wymianie doświadczeń i utrzymaniu motywacji do prowadzenia zdrowego trybu życia.

Podsumowując, dieta i aktywność fizyczna są integralną częścią terapii cukrzycy. W cukrzycy typu 2 bywa, że zmiana stylu życia wystarcza do kontroli choroby bez leków (szczególnie na początku). Nawet gdy konieczne są leki lub insulina, nadal odpowiednie żywienie i ruch ułatwiają ich działanie i pozwalają stosować mniejsze dawki. Każdy pacjent z cukrzycą powinien otrzymać spersonalizowane porady dietetyczne (np. od dietetyka) i zalecenia dotyczące bezpiecznej aktywności fizycznej. Dbanie o zdrowy styl życia przynosi liczne korzyści: poprawia samopoczucie, pomaga utrzymać prawidłową wagę, zmniejsza ryzyko chorób serca, a przede wszystkim – daje lepszą kontrolę cukrzycy na co dzień.

Powikłania

Przewlekła cukrzyca, zwłaszcza źle kontrolowana, może prowadzić do szeregu powikłań obejmujących różne układy organizmu. Wysoki poziom glukozy działa toksycznie na naczynia krwionośne i nerwy, co z czasem powoduje ich uszkodzenie. Powikłania cukrzycy dzieli się na ostre (nagłe stany zagrożenia życia związane z bardzo wysokim lub niskim poziomem cukru) oraz przewlekłe (rozwijające się stopniowo w wyniku wieloletniej hiperglikemii). Poniżej omówiono najważniejsze z nich:

Powikłania ostre

• Kwasica ketonowa (DKA) – dotyczy głównie cukrzycy typu 1. Gdy brakuje insuliny, komórki nie mogą wykorzystywać glukozy i organizm zaczyna spalać tłuszcze, wytwarzając ciała ketonowe (kwas acetooctowy, beta-hydroksymasłowy). Nagromadzenie ketonów zakwasza organizm (stąd "kwasica"). Objawia się to nudnościami, wymiotami, bólami brzucha, odwodnieniem, przyspieszonym oddechem o zapachu acetonu, sennością, a w krańcowej fazie śpiączką. Kwasica ketonowa jest stanem nagłym, wymagającym leczenia w szpitalu – podania insuliny i nawodnienia dożylnego. Najczęściej wywołana jest przez brak podania insuliny (np. pominięcie dawek) lub przez dodatkowy czynnik zwiększający zapotrzebowanie na insulinę (infekcja, uraz). U osób z nieleczoną cukrzycą typu 1 bywa pierwszą manifestacją choroby.
• Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny (HHS) – występuje głównie u starszych osób z cukrzycą typu 2. Charakteryzuje się skrajnie wysokim poziomem glukozy (często >600 mg/dL, czyli >33 mmol/L) bez znacznej kwasicy, ale z ciężkim odwodnieniem i wysoką osmolarnością krwi. Objawy to skrajne odwodnienie (sucha skóra, zapadnięte oczy), zaburzenia świadomości, śpiączka. HHS rozwija się wolniej niż DKA i bywa wywołany np. udarem, zawałem lub zakażeniem u osoby z cukrzycą, która nie przyjmuje płynów. Wymaga intensywnego leczenia szpitalnego (nawodnienie, insulina, elektrolity). Śmiertelność HHS jest wysoka, jeśli nieleczony.
• Hipoglikemia (niedocukrzenie) – chociaż nie jest powikłaniem samej cukrzycy per se, to jest ostrym powikłaniem leczenia cukrzycy, zwłaszcza insuliną lub niektórymi lekami doustnymi (pochodne sulfonylomocznika). Hipoglikemia oznacza spadek poziomu glukozy we krwi <70 mg/dL (3,9 mmol/L) i objawia się poceniem, drżeniem rąk, kołataniem serca, głodem, osłabieniem, zaburzeniami koncentracji, a przy głębszym spadku – splątaniem, zaburzeniami zachowania, aż po utratę przytomności i drgawki. Ciężka hipoglikemia (prowadząca do śpiączki) może być stanem bezpośredniego zagrożenia życia (mózg potrzebuje glukozy do funkcjonowania). Każda osoba leczona insuliną powinna znać objawy niedocukrzenia i mieć przy sobie szybko przyswajalne cukry (jak glukoza w tabletkach, sok, cukierki) do natychmiastowego spożycia w razie wystąpienia objawów. Ciężka hipoglikemia wymaga pomocy – podania glukagonu domięśniowo (rodzina pacjenta powinna być przeszkolona) lub glukozy dożylnie przez personel medyczny. Unikanie częstych hipoglikemii jest ważne, bo oprócz ostrego zagrożenia, powtarzające się niedocukrzenia mogą upośledzać zdolność odczuwania objawów (tzw. nieświadomość hipoglikemii).

Powikłania przewlekłe

Przewlekłe powikłania rozwijają się zazwyczaj po wielu latach trwania cukrzycy, zwłaszcza jeśli poziom cukru bywa utrwalonie podwyższony. Dzieli się je na mikroangiopatyczne (uszkodzenie drobnych naczyń) i makroangiopatyczne (przyspieszona miażdżyca dużych naczyń).

Powikłania mikroangiopatyczne:

• Retinopatia cukrzycowa – uszkodzenie drobnych naczyń krwionośnych siatkówki oka. Początkowo przebiega bezobjawowo, wykrywane jest podczas badania dna oka (mikrotętniaki, wybroczyny, wysięki). Zaawansowana retinopatia prowadzi do proliferacji nowych, patologicznych naczyń (retinopatia proliferacyjna), krwotoków do wnętrza oka i odwarstwienia siatkówki. Może to skutkować pogorszeniem wzroku a nawet ślepotą. Cukrzyca jest jedną z głównych przyczyn utraty wzroku u osób dorosłych¹. Regularne kontrole okulistyczne (co najmniej raz w roku badanie dna oka) pozwalają wykryć retinopatię wcześnie. Leczenie polega na panretinalnej fotokoagulacji laserowej zmian proliferacyjnych, a w nowszych terapiach także podawaniu do oka leków hamujących wzrost naczyń (inhibitory VEGF). Najważniejsze jest jednak utrzymanie dobrej kontroli glikemii i ciśnienia tętniczego, aby spowolnić rozwój retinopatii.
• Nefropatia cukrzycowa – uszkodzenie nerek pod wpływem przewlekłej hiperglikemii. Początkowo objawia się mikroalbuminurią (drobne ilości albumin w moczu, świadczące o przeciekaniu białka przez uszkodzone kłębuszki nerkowe). Z czasem może dojść do jawnego białkomoczu, pogarszania się funkcji filtracyjnej nerek (wzrost kreatyniny, spadek wskaźnika eGFR). Cukrzyca jest główną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek i konieczności dializoterapii u dorosłych w wielu krajach. Dlatego tak ważne jest badanie moczu na obecność albuminy przynajmniej raz do roku u diabetyków oraz kontrola funkcji nerek. Dobre wyrównanie cukrzycy i ciśnienia (docelowo <130/80) istotnie zmniejsza ryzyko nefropatii¹. Jeśli już wystąpi białkomocz, stosuje się leki chroniące nerki (np. inhibitory ACE/ARB na nadciśnienie). Flozyny (SGLT-2 inhibitory) to klasa leków, która udowodniła zdolność spowalniania progresji nefropatii i zmniejszania ryzyka niewydolności nerek – są obecnie zalecane u diabetyków z chorobą nerek⁶.
• Neuropatia cukrzycowa – uszkodzenie nerwów obwodowych na skutek toksycznego wpływu glukozy i zaburzeń mikrokrążenia nerwów. Najczęściej objawia się neuropatią obwodową czuciowo-ruchową, zaczynającą się od stóp. Chorzy odczuwają mrowienie, drętwienie, bóle albo przeciwnie – utratę czucia (zwłaszcza wibracji, czucia temperatury i bólu) w stopach i dłoniach (polineuropatia "rękawiczko-skarpetkowa"). Utrata czucia w stopach jest bardzo groźna, bo pacjent może nie zauważyć drobnych urazów czy otarć, które w cukrzycy goją się gorzej i łatwo ulegają zakażeniu. Konsekwencją może być powstawanie owrzodzeń stóp – tzw. stopa cukrzycowa (trudno gojące się rany, często na podeszwie, które w skrajnych przypadkach prowadzą do infekcji kości i amputacji). Dlatego zaleca się codzienną kontrolę stóp przez pacjenta i noszenie wygodnego obuwia. Neuropatia może dotyczyć też nerwów autonomicznych, powodując np. zaburzenia pracy przewodu pokarmowego (gastropareza – opóźnione opróżnianie żołądka), ortostatyczne spadki ciśnienia, zaburzenia rytmu serca, problemy z poceniem się czy funkcją seksualną (np. zaburzenia erekcji u mężczyzn). Leczenie neuropatii jest objawowe – stosuje się leki przeciwbólowe (np. pregabalina, duloksetyna) w przypadku bolesnej neuropatii, ale kluczowe jest dobre wyrównanie cukrzycy, które może zapobiec narastaniu uszkodzeń nerwów¹.

Powikłania makroangiopatyczne:

Cukrzyca przyspiesza proces miażdżycy w dużych naczyniach krwionośnych. Z tego powodu osoby z cukrzycą mają znacznie zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych:

• Choroba niedokrwienna serca – cukrzyca zwiększa ryzyko zawału mięśnia sercowego. W istocie, pacjent z cukrzycą często bywa traktowany kardiologicznie tak, jakby już miał przebyty zawał (tak duże jest to ryzyko). Po latach cukrzycy naczynia wieńcowe są zwężone przez blaszki miażdżycowe. Niestety, neuropatia może sprawić, że objawy dusznicy (ból w klatce) są mniej odczuwalne – zdarzają się "nieme" zawały u diabetyków. Prewencja polega na kontroli wszystkich czynników ryzyka: cukru, ciśnienia, lipidów, niepalenie. Niekiedy zalecana jest aspiryna w prewencji wtórnej (po zawale). Leczenie choroby wieńcowej u diabetyków przebiega zgodnie ze standardami kardiologicznymi (leki, a przy istotnych zwężeniach – angioplastyka, by-passy).
• Udar mózgu – ryzyko udaru (zarówno niedokrwiennego, jak i krwotocznego) jest zwiększone u chorych na cukrzycę dwukrotnie. Mechanizmy to przyspieszona miażdżyca tętnic zaopatrujących mózg i częstsze współistnienie nadciśnienia. Profilaktyka to kontrola glikemii i agresywne leczenie nadciśnienia oraz dyslipidemii.
• Choroba naczyń obwodowych – miażdżyca tętnic kończyn dolnych objawia się chromaniem przestankowym (ból mięśni łydek przy chodzeniu, ustępujący po odpoczynku). U diabetyków często dochodzi do niedrożności drobniejszych tętnic podudzia, co w połączeniu z neuropatią i urazami stóp prowadzi do owrzodzeń niedokrwiennych. Stopa cukrzycowa bywa skutkiem zarówno neuropatii, jak i niedokrwienia (często te czynniki współistnieją). Nieleczone poważne zakażone owrzodzenia mogą wymagać amputacji palca, stopy czy nawet części kończyny. Cukrzyca jest jedną z głównych przyczyn amputacji niedokrwiennych kończyn. Dlatego tak mocno podkreśla się znaczenie opieki nad stopami (przeglądy stóp, pedicure leczniczy, noszenie odpowiedniego obuwia) i w razie stwierdzenia słabego krążenia – konsultację chirurga naczyniowego (czasem możliwe jest poszerzenie zwężonych tętnic angioplastyką).

Oprócz powyższych, cukrzyca wiąże się też z większym ryzykiem innych schorzeń: stłuszczenia i marskości wątroby (niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby jest częste przy cukrzycy typu 2), niektórych nowotworów (np. raka trzustki, wątroby, endometrium), zaburzeń poznawczych i demencji w starszym wieku. Współwystępowanie otyłości i insulinooporności prowadzi do stanu przewlekłego zapalenia w organizmie, co ma wieloraki negatywny wpływ.

Brzmi to wszystko bardzo groźnie – i rzeczywiście, nieleczona lub źle leczona cukrzyca może skracać życie o kilkanaście lat i znacznie obniżać jego jakość. Jest jednak również dobra wiadomość: liczne badania (np. badanie DCCT u chorych na typ 1 czy UKPDS u chorych na typ 2) wykazały, że utrzymywanie dobrej kontroli glikemii znacząco redukuje ryzyko powikłań¹. Im bliżej normy jest poziom cukru przez większość czasu, tym mniejsze uszkodzenia w narządach. Na przykład, obniżenie wartości HbA₁c o każde 1% zmniejsza ryzyko powikłań mikroangiopatycznych o kilkanaście procent. Równie ważne jest agresywne leczenie nadciśnienia i hipercholesterolemii u cukrzyków – to z kolei przekłada się na redukcję ryzyka zawałów i udarów. Współczesne wieloczynnikowe leczenie (cukier + ciśnienie + lipidy) potrafi niemal zniwelować różnicę w śmiertelności między diabetykami a osobami zdrowymi, co pokazały np. duńskie badania. Zatem kluczem jest świadome i konsekwentne prowadzenie terapii.

Profilaktyka powikłań sprowadza się do:

• utrzymywania glikemii w zalecanym zakresie (dążenie do HbA₁c zwykle ≤7%, indywidualnie ustalone przez lekarza),
• dbania o prawidłowe ciśnienie (docelowo <130/80 mmHg u wielu pacjentów),
• utrzymywania cholesterolu LDL poniżej docelowych wartości (dla diabetyków często <70 mg/dL, przy wysokim ryzyku chorób serca nawet <55 mg/dL),
• niepalenia tytoniu,
• regularnych badań kontrolnych (oczy, nerki, stopy – o czym więcej w kolejnym rozdziale).

Dzięki temu wielu powikłań można uniknąć lub opóźnić ich wystąpienie. Cukrzyca nie musi prowadzić do ślepoty, niewydolności nerek czy amputacji – są to scenariusze, którym staramy się zapobiegać poprzez dobre leczenie i monitoring stanu zdrowia pacjenta.

Profilaktyka

Czy cukrzycy można zapobiec? Odpowiedź brzmi: tak – w przypadku cukrzycy typu 2, nie (jeszcze) – w przypadku cukrzycy typu 1. Profilaktyka cukrzycy skupia się głównie na prewencji typu 2, ponieważ znamy jego związki ze stylem życia i możemy modyfikować czynniki ryzyka.

Zapobieganie cukrzycy typu 2: Liczne badania dowiodły, że zmiana stylu życia może drastycznie zmniejszyć ryzyko rozwoju cukrzycy u osób zagrożonych (ze stanem przedcukrzycowym). W klasycznym amerykańskim badaniu Diabetes Prevention Program (DPP) wykazano, że u osób z upośledzoną tolerancją glukozy intensywna interwencja polegająca na redukcji masy ciała (~7% wagi) i aktywności fizycznej (150 min/tyg) zmniejszyła częstość wystąpienia cukrzycy o 58% w porównaniu z grupą kontrolną⁷. Nawet terapia metforminą (lek) była mniej skuteczna, redukując ryzyko o 31% – styl życia okazał się potężniejszy⁷. Podobne wyniki uzyskano w innych populacjach (fińskie badanie DPS, chińskie Da Qing i inne).

Na podstawie tych dowodów, zalecenia mówią jasno: u osób ze stanem przedcukrzycowym (IFG, IGT, podwyższona HbA₁c 5,7–6,4%) należy wdrożyć intensywne działania prewencyjne:

• Dieta – redukcja kaloryczności w celu utraty masy ciała o ok. 5–10%. Zdrowe odżywianie bogate w warzywa, błonnik, ubogie w cukry proste i tłuszcze nasycone.
• Aktywność fizyczna – minimum 150 minut umiarkowanych ćwiczeń tygodniowo (np. 30 min szybkiego marszu 5 razy w tygodniu).
• Edukacja i wsparcie – programy zmiany stylu życia, grupy wsparcia, regularne wizyty u dietetyka lub edukatora mogą pomóc utrzymać motywację.
• Redukcja czynników ryzyka sercowych – np. rzucenie palenia, kontrola ciśnienia.

Dla niektórych osób ze stanem przedcukrzycowym rozważa się leczenie farmakologiczne w celu prewencji cukrzycy. Dotyczy to głównie osób z bardzo wysokim ryzykiem: młodszych (<60 lat) z ciężką otyłością (BMI > 35) lub kobiet z przebytą cukrzycą ciążową, u których nie ma przeciwwskazań do metforminy. Metformina ma udowodniony efekt opóźniania cukrzycy i według ADA może być stosowana profilaktycznie w powyższych grupach⁷. Czasem też akarboza czy orlistat (lek na otyłość) były badane w prewencji cukrzycy z pewnym efektem, ale rutynowo się ich nie stosuje do tego wskazania. Najważniejszy i tak pozostaje styl życia.

Warto zaznaczyć, że profilaktyka cukrzycy typu 2 zaczyna się już w dzieciństwie – poprzez zapobieganie otyłości u dzieci, uczenie prawidłowych nawyków żywieniowych i promowanie ruchu. W skali populacji działania zdrowia publicznego, takie jak ograniczanie cukru w napojach, ułatwianie aktywności fizycznej (np. infrastruktura do sportu, ścieżki rowerowe), edukacja – to wszystko ma na celu zmniejszenie fali nowych zachorowań.

Kontrola stanu przedcukrzycowego: Osoby, u których stwierdzono stan przedcukrzycowy, powinny znajdować się pod opieką lekarską. Zwykle zaleca się kontrolę glikemii i/lub HbA₁c co 6–12 miesięcy. Jeśli po 3–6 miesiącach intensywnych zmian stylu życia nie ma poprawy parametrów, lekarz może rozważyć wspomnianą metforminę. Trzeba też aktywnie leczyć inne zaburzenia (np. dyslipidemię, nadciśnienie) już na etapie przedcukrzycowym, bo te osoby są także w grupie podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Zapobieganie cukrzycy typu 1: Niestety, w przypadku cukrzycy typu 1 nie dysponujemy obecnie metodami, aby jej zapobiegać. Choroba ta często pojawia się nagle i nie ma jasno określonych czynników ryzyka, na które można by wpłynąć (poza wytypowaniem osób z pewnymi genami czy autoprzeciwciałami, co nie jest praktyczne w populacji ogólnej). Jednak medycyna robi postępy – niedawno zatwierdzono pierwszą terapię, która może opóźnić rozwój cukrzycy typu 1 u osób bardzo wysokiego ryzyka. Jest to lek o nazwie teplizumab – przeciwciało anty-CD3, które modulując układ odpornościowy, opóźniło wystąpienie objawów cukrzycy typu 1 średnio o około 2–3 lata u osób, u których już stwierdzano obecność przeciwciał przeciwwyspowych i zaburzoną glikemię⁸. Teplizumab został w 2022 roku dopuszczony w USA do stosowania u krewnych osób z cukrzycą typu 1, u których badania immunologiczne wskazują na zbliżającą się chorobę⁸. Jest to ogromny przełom naukowy – pierwszy krok w kierunku prewencji typu 1, choć dotyczy wąskiej grupy (osób już praktycznie w przedklinicznej fazie cukrzycy typu 1). Trwają też badania nad szczepionkami czy innymi terapiami immunologicznymi, które mogłyby zatrzymać proces autoimmunologiczny, ale jak dotąd żadna nie weszła do rutynowego użycia poza wspomnianym teplizumabem.

Dla osób z predyspozycją do typu 1 (np. cukrzyca typu 1 w rodzinie) nie ma szczególnych zaleceń profilaktycznych – standardowe zdrowe odżywianie i unikanie czynników ryzyka chorób autoimmunologicznych (jeśli w ogóle znane) to jedyne, co można robić. Ważniejsze jest szybkie rozpoznanie – stąd np. programy badań przesiewowych wśród rodzeństwa dzieci chorych na cukrzycę typu 1 (badanie obecności autoprzeciwciał), by wykryć bardzo wczesne stadia i ewentualnie wdrożyć terapię opóźniającą (jak teplizumab) lub przynajmniej monitorować na bieżąco.

Zapobieganie powikłaniom cukrzycy (czyli tzw. profilaktyka wtórna) została już omówiona w rozdziale o powikłaniach. Sprowadza się do utrzymywania cukru, ciśnienia i cholesterolu w ryzach oraz prowadzenia zdrowego trybu życia – co jest tak naprawdę kontynuacją działań opisanych powyżej. Można powiedzieć, że profilaktyka w cukrzycy jest procesem ciągłym: zanim choroba się rozwinie – staramy się jej zapobiec, a gdy już istnieje – staramy się zapobiec powikłaniom.

Podsumowując, najskuteczniejszą bronią przeciw cukrzycy typu 2 jest styl życia. Utrzymanie prawidłowej masy ciała, zdrowa dieta i regularny ruch mogą uchronić znaczną część osób przed zachorowaniem. Jest to przesłanie zarówno dla jednostek, jak i dla społeczeństwa jako całości (w kontekście zdrowia publicznego). Natomiast w cukrzycy typu 1 trwają prace nad metodami immunoprofilaktyki, ale na obecną chwilę musimy skupiać się na szybkim wykrywaniu i leczeniu tej choroby, gdy się pojawi.

Znaczenie regularnych badań laboratoryjnych

Regularne badania kontrolne są niezwykle istotne zarówno w wczesnym wykrywaniu cukrzycy, jak i w monitorowaniu leczenia oraz wczesnym wykrywaniu powikłań u osób już chorujących. Laboratorium medyczne odgrywa tu kluczową rolę – wiele decyzji terapeutycznych opiera się na wynikach badań. Poniżej zestawiono, jakie badania i jak często powinny być wykonywane w kontekście cukrzycy:

• Badania przesiewowe glukozy: Jak wspomniano wcześniej, osoby z grup ryzyka oraz wszyscy powyżej 45 r.ż. powinni okresowo badać glukozę na czczo (np. raz na 3 lata, a w razie stwierdzenia nieprawidłowych wyników – częściej). W razie wątpliwości wykonuje się OGTT lub oznacza HbA₁c. Wczesne wykrycie cukrzycy (lub stanu przedcukrzycowego) pozwala wcześnie podjąć interwencje i zapobiec powikłaniom. Wiele laboratoriów oferuje tzw. pakiety metaboliczne czy profil cukrzycowy – badające glukozę, lipidogram, czasem insulinemia/HOMA-IR (wskaźnik insulinooporności) – co może pomóc ocenić ryzyko. Należy jednak pamiętać, że do formalnego rozpoznania cukrzycy potrzebne są standardowe kryteria (glukoza, OGTT, HbA₁c jak opisano).
• Hemoglobina glikowana (HbA₁c): U osób już chorujących na cukrzycę HbA₁c jest podstawowym wskaźnikiem wyrównania metabolicznego. Pokazuje uśrednioną glikemię z ostatnich 2–3 miesięcy. Zaleca się oznaczanie HbA₁c rutynowo co 3 miesiące u pacjentów, u których modyfikuje się leczenie lub którzy nie osiągają celów terapeutycznych. U pacjentów stabilnych, z dobrze kontrolowaną cukrzycą, dopuszcza się oznaczanie co 6 miesięcy⁵. Wynik HbA₁c pozwala lekarzowi ocenić, czy leczenie jest skuteczne i czy trzeba je intensyfikować bądź zmieniać. Przykładowo, jeżeli mimo stosowania leków HbA₁c wciąż wynosi 8–9%, to sygnał, że trzeba dodać kolejne leczenie lub zweryfikować przestrzeganie zaleceń. U wielu pacjentów celem jest HbA₁c <7% (53 mmol/mol), choć u osób starszych lub z chorobami towarzyszącymi cel może być nieco łagodniejszy (np. <8%), a u młodszych nawet <6.5% jeśli to możliwe bez hipoglikemii. Regularne pomiary HbA₁c stanowią zatem fundament monitorowania cukrzycy.
• Profil lipidowy: Cukrzyca typu 2 często idzie w parze z zaburzeniami lipidowymi. Zaleca się oznaczanie cholesterolu całkowitego, LDL, HDL oraz triglicerydów przynajmniej raz w roku u każdego pacjenta z cukrzycą¹. Jeśli pacjent stosuje terapię hipolipemizującą (np. statyny), to lipidy kontroluje się częściej do uzyskania celu, potem co 6–12 mies. Utrzymywanie prawidłowego poziomu cholesterolu (zwłaszcza LDL) jest kluczowe dla zmniejszenia ryzyka miażdżycy, dlatego lekarz na podstawie wyników lipidogramu decyduje o włączeniu lub intensyfikacji leczenia (np. statynami). Wynik LDL często ma wyznaczony cel: np. <70 mg/dL u diabetyka z chorobą serca. Bez regularnych badań lipidów nie da się ocenić skuteczności prewencji.
• Badania czynności nerek: Raz do roku należy wykonać badanie moczu na obecność albuminy (np. wskaźnik albumina/kreatynina w porannej próbce moczu) oraz oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy z wyliczeniem wskaźnika eGFR¹. Ma to na celu wychwycenie początków nefropatii cukrzycowej (mikroalbuminurii) lub pogarszającej się filtracji nerek. Jeśli wynik albuminurii jest dodatni, włącza się leczenie (inhibitor ACE/sartan) i kontynuuje monitorowanie (częściej niż raz na rok). Gdy czynność nerek się pogarsza, dawki niektórych leków (np. metforminy) muszą być zmodyfikowane, więc znów – regularne badania chronią pacjenta przed powikłaniami i pozwalają dostosować terapię.
• Enzymy wątrobowe: U chorych na cukrzycę, zwłaszcza typu 2, zaleca się okresowe sprawdzanie ALT, AST (próby wątrobowe), ponieważ niealkoholowe stłuszczenie wątroby jest częste. Również leki (np. statyny) mogą wpływać na wątrobę, stąd kontrola co pewien czas (np. co rok) jest wskazana.
• Badania okulistyczne: Choć to nie badanie laboratoryjne, warto tu wymienić: badanie dna oka przez okulistę przynajmniej raz w roku. W przypadku stwierdzenia retinopatii – częściej, według zaleceń okulisty. To jedyny sposób wczesnego wykrycia zmian cukrzycowych na siatkówce zanim pacjent odczuje pogorszenie wzroku.
• Badanie stóp: Również niefarmakologiczne, ale niezwykle ważne – minimum raz w roku lekarz (np. diabetolog lub podolog) powinien zbadać stopy pacjenta: ocenić czucie (monofilamentem, kamertonem), tętno na tętnicach stóp, stan skóry, paznokci. Pacjent zaś powinien oglądać swoje stopy codziennie. Wczesne wykrycie problemów (np. utraty czucia lub drobnych owrzodzeń) zapobiega poważnym infekcjom i amputacjom.
• Badania kardiologiczne: Pacjenci z cukrzycą powinni kontrolować ciśnienie tętnicze przy każdej wizycie lekarskiej. Zalecane jest EKG spoczynkowe raz do roku. Jeśli występują objawy kardiologiczne lub wiele czynników ryzyka – czasem robi się próby wysiłkowe lub badania obrazowe serca, by wykryć chorobę niedokrwienną. Tutaj jednak postępowanie jest już indywidualne, zależne od lekarza prowadzącego.
• Parametry ogólne: Okresowo wykonuje się również morfologię krwi, elektrolity (sód, potas), TSH (cukrzyca typu 1 może współistnieć z chorobami tarczycy), witaminę B12 (przy długotrwałym stosowaniu metforminy zaleca się co parę lat sprawdzić B12, bo metformina może obniżać jej poziom). Każdy dodatkowy problem zdrowotny może wymagać badań – np. przy podejrzeniu neuropatii wykonuje się badania neurologiczne, przy objawach gastroparezy odpowiednie testy itp.

Dlaczego to takie ważne? Ponieważ cukrzyca często nie boli – pacjent może czuć się dobrze, nie zauważając np. stopniowego pogarszania wzroku czy wydolności nerek. Tylko badania laboratoryjne i profilaktyczne są w stanie wyłapać zmiany na wczesnym etapie, kiedy interwencja może je jeszcze cofnąć lub zatrzymać. Przykładowo: wykrycie mikroalbuminurii i wdrożenie leczenia może zapobiec rozwojowi niewydolności nerek. Wykrycie retinopatii nieproliferacyjnej pozwala skierować na laseroterapię zanim dojdzie do utraty wzroku. Stwierdzenie wysokiego LDL cholesterolu skłoni do intensywniejszego leczenia statyną, co uchroni przed zawałem.

Dla pacjenta oznacza to praktycznie: regularne wizyty u lekarza i wykonywanie zlecanych badań. Pacjent z cukrzycą typu 2 dobrze kontrolowaną zwykle odwiedza lekarza co ~3 miesiące (przy okazji ocena glikemii, często zlecenie HbA₁c) i raz w roku ma szerszy przegląd (badania lab. jak wyżej, konsultacje specjalistyczne: okulista, ewentualnie kardiolog). W cukrzycy typu 1 podobnie – często nawet częstszy kontakt z poradnią, zwłaszcza u dzieci.

Warto podkreślić rolę laboratorium – pacjent powinien mieć zaufanie do swojego laboratorium i regularnie tam wykonywać badania. Dobrą praktyką jest przynoszenie na wizyty u lekarza wyników z ostatnich badań, by można było je omówić i nanieść ewentualne korekty do leczenia. Często to właśnie wynik badania (np. wzrost HbA₁c czy kreatyniny) jest impulsem do zmiany terapii.

Podsumowanie: Regularne badania kontrolne to nieodłączna część opieki nad osobą z cukrzycą. Dzięki nim leczenie może być proaktywne – zamiast reagować dopiero na ból czy pogorszenie samopoczucia, lekarz jest w stanie zareagować na nieprawidłowy wynik testu zanim jeszcze pacjent odczuje problem. Takie podejście zdecydowanie poprawia rokowanie w cukrzycy. Pamiętajmy, że cukrzyca to choroba przewlekła wymagająca "ciągłego nadzoru" – a ten nadzór sprawuje właśnie zarówno sam pacjent (poprzez samokontrolę), jak i personel medyczny (poprzez planowe badania w laboratorium i konsultacje). Trzymając rękę na pulsie i kontrolując wskaźniki zdrowia, można żyć z cukrzycą długo i aktywnie, minimalizując ryzyko powikłań.