Lipoproteina (a)

Lipoproteina(a), oznaczana skrótem Lp(a), to specyficzna lipoproteina krążąca we krwi. Strukturalnie jest podobna do cząsteczki "złego" cholesterolu LDL - składa się z białka apolipoproteiny B-100 oraz unikalnego białka apolipoproteiny(a). Lp(a) powstaje głównie w wątrobie i jej poziom jest w przeważającej mierze uwarunkowany genetycznie - na stężenie nie mają istotnego wpływu dieta ani styl życia¹. U znacznej części populacji (szacuje się, że nawet u co 5. osoby) występuje podwyższone stężenie Lp(a)².

Dlaczego lipoproteina(a) budzi zainteresowanie lekarzy? Okazuje się, że jest ona niezależnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych³. Innymi słowy, osoby z wysokim poziomem Lp(a) są bardziej narażone na rozwój miażdżycy i jej groźnych powikłań, takich jak zawał serca czy udar mózgu - nawet jeśli inne parametry, jak cholesterol LDL, są w normie. Lipoproteina(a) sprzyja odkładaniu złogów cholesterolu w ścianach tętnic oraz wywołuje reakcje zapalne i zakrzepowe. Co więcej, badania wiążą wysokie Lp(a) z przyspieszonym rozwojem zwężenia (zwapnienia) zastawki aortalnej - choroby zwykle związanej z zaawansowanym wiekiem³. Warto podkreślić, że Lp(a) ma charakter czynnika niezależnego: podwyższa ryzyko sercowo-naczyniowe obok klasycznych czynników jak palenie tytoniu, wysokie LDL, nadciśnienie czy cukrzyca. Dlatego bywa nazywana "puzzlem" w profilach lipidowych - często tłumaczy przypadki incydentów sercowych u osób, które nie miały innych odchyleń lipidowych.

Znaczenie kliniczne Lp(a)

Z punktu widzenia pacjenta istotne jest, że lipoproteina(a) może w znaczący sposób wpływać na zdrowie układu krążenia. Wysoki poziom Lp(a) sprzyja przyspieszonemu rozwojowi miażdżycy, czyli odkładaniu blaszek cholesterolowych w tętnicach. Blaszki te mogą zwężać naczynia, ograniczając dopływ krwi do serca czy mózgu, co prowadzi do zawału lub udaru. Lp(a) posiada unikalne właściwości - poza transportem cholesterolu - które zwiększają procesy zapalne i krzepnięcie krwi w naczyniach. Uważa się, że cząsteczki Lp(a) dostają się do ścian tętnic i odkładają w miejscach uszkodzeń, przyciągając komórki zapalne i przyczyniając się do tworzenia "blaszki miażdżycowej". Ponadto obecność apolipoproteiny(a) upośledza naturalne procesy rozpuszczania skrzepów (przez podobieństwo do plazminogenu), co oznacza, że sprzyja tworzeniu zakrzepów³.

Konsekwencje zdrowotne utrzymującego się wysokiego poziomu Lp(a) mogą obejmować m.in.:

• Chorobę niedokrwienną serca - wysokie Lp(a) wiąże się z większym ryzykiem zawału mięśnia sercowego, nawet o kilkadziesiąt procent w porównaniu do osób z niskim Lp(a). Opublikowane analizy wskazują, że osoby z Lp(a) powyżej 50 mg/dL mają nawet 2-3 razy większe ryzyko zawału³.
• Udar mózgu - nadmiar Lp(a) powiązano też ze zwiększonym ryzykiem udaru niedokrwiennego, zwłaszcza u osób młodszych. Ryzyko wzrasta stopniowo wraz ze wzrostem stężenia Lp(a).
• Zwężenie zastawki aortalnej - co ciekawe, lipoproteina(a) odkłada się również w zastawce aortalnej serca. Wysokie Lp(a) przyspiesza proces zwapnienia i zwężenia tej zastawki, co może prowadzić do jej dysfunkcji i potrzeby zabiegu wymiany zastawki. Dotyczy to głównie osób z bardzo wysokimi poziomami Lp(a).

Należy zaznaczyć, że nie u każdej osoby z podwyższonym Lp(a) wystąpią powyższe problemy - zwiększa się jednak prawdopodobieństwo ich wystąpienia w przyszłości. Z tego względu Lp(a) uznano za czynnik ryzyka o znaczeniu porównywalnym do np. podwyższonego cholesterolu LDL. Co ważne, ryzyko to jest niezależne - czyli jeśli dwie osoby mają tak samo niski LDL, ale jedna z nich ma bardzo wysokie Lp(a), to jej zagrożenie zawałem będzie większe. Wiedza o podwyższonym Lp(a) pozwala lekarzowi lepiej ocenić całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta i ewentualnie wdrożyć bardziej intensywne działania profilaktyczne.

Kto powinien zbadać poziom Lp(a)?

Czy każdy z nas powinien oznaczać Lp(a)? Obecnie badanie to nie jest częścią rutynowego profilu lipidowego, ale w niektórych sytuacjach jest szczególnie zalecane. Międzynarodowe wytyczne sugerują, aby przynajmniej raz w życiu oznaczyć stężenie Lp(a) - najlepiej w wieku dorosłym - w celu identyfikacji osób z bardzo wysokimi wartościami tego parametru⁴. Jednorazowy pomiar jest zwykle wystarczający, ponieważ poziom Lp(a) jest stały w ciągu życia (ustala się już około 5. roku życia). Powtórne badania mogą być rozważane jedynie w szczególnych okolicznościach (np. w przebiegu niektórych chorób zmieniających Lp(a) przejściowo, jak ostre stany zapalne).

Oznaczenie Lp(a) warto rozważyć zwłaszcza u pacjentów z następujących grup:

• Historia rodzinna przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej: Jeżeli w rodzinie (rodzice, rodzeństwo) występowały zawały serca, udary mózgu lub inne poważne incydenty sercowo-naczyniowe w młodym wieku (np. u mężczyzn <55 rż. lub kobiet <65 rż.), zaleca się sprawdzenie Lp(a). Wysoki poziom Lp(a) bywa jedną z przyczyn rodzinnej skłonności do wczesnej miażdżycy⁴.
• Podejrzenie rodzinnej hipercholesterolemii (FH): Osoby z bardzo wysokim cholesterolem LDL od młodości (np. LDL > 190 mg/dL) często kierowane są na diagnostykę genetyczną FH. Wykluczenie lub potwierdzenie wysokiego Lp(a) w takiej sytuacji jest istotne, bo Lp(a) może imitować lub nasilać efekt FH. Innymi słowy, ktoś może mieć "prawdziwą" rodzinną hipercholesterolemię lub po prostu bardzo wysokie Lp(a) - obie sytuacje dają wysoki LDL w badaniu, ale wymagają nieco innego podejścia.
• Nawracające incydenty sercowo-naczyniowe lub wysoki risk pomimo prawidłowego LDL: Pacjentom, u których doszło do zawału serca, udaru czy innych powikłań miażdżycy pomimo braku typowych czynników ryzyka (lub pomimo dobrze kontrolowanego cholesterolu LDL), również zaleca się oznaczenie Lp(a). Może to ujawnić ukryty czynnik ryzyka i wyjaśnić przyczynę problemów.
• Osoby z pośrednim (umiarkowanym) ryzykiem sercowo-naczyniowym: Jeżeli ogólne ryzyko wyliczone na podstawie skali (np. SCORE2, ASCVD) plasuje się na granicy umiarkowanego i wysokiego, oznaczenie Lp(a) może pomóc w doprecyzowaniu ryzyka. Wykrycie bardzo wysokiego Lp(a) przechyli szalę na stronę intensywniejszej profilaktyki⁴.
• Współistniejące inne zaburzenia lipidowe: Niektóre dyslipidemie o podłożu genetycznym, jak np. rodzinna hiperlipoproteinemia mieszana, mogą iść w parze z podwyższonym Lp(a). Jeśli lekarz podejrzewa u pacjenta genetycznie uwarunkowany problem z lipidami, prawdopodobnie zleci też Lp(a).

W praktyce oznaczenie lipoproteiny(a) najczęściej odbywa się na zlecenie lekarza (np. kardiologa, lekarza rodzinnego lub lipidologa) w powyższych sytuacjach. Warto porozmawiać z lekarzem o Lp(a) zwłaszcza wtedy, gdy mamy obciążony wywiad rodzinny chorobami serca lub gdy nasze wyniki cholesterolu są nietypowe dla stylu życia. Wiedza o poziomie Lp(a) może w takich przypadkach istotnie wpłynąć na decyzje dotyczące leczenia (np. wskazanie do wcześniejszego włączenia leków obniżających cholesterol LDL).

Jak wygląda badanie Lp(a)?

Przygotowanie do badania: Oznaczenie lipoproteiny(a) wykonuje się z próbki krwi żylnej, podobnie jak inne badania laboratoryjne. Zazwyczaj nie jest wymagane specjalne przygotowanie - pacjent nie musi być na czczo, o ile badanie Lp(a) wykonywane jest osobno. Czasem jednak Lp(a) zlecane jest razem z pełnym profilem lipidowym (cholesterol całkowity, LDL, HDL, trójglicerydy), a w takiej sytuacji laboratorium może poprosić o bycie na czczo przez 9-12 godzin przed pobraniem krwi. Informację o ewentualnym byciu na czczo zawsze przekaże lekarz lub personel laboratorium przed badaniem. W razie wątpliwości najlepiej dopytać - zwykle poranna wizyta w punkcie pobrań bez śniadania jest bezpiecznym rozwiązaniem, jeśli łączymy kilka badań krwi.

Przebieg badania: Samo pobranie krwi przebiega standardowo - pielęgniarka lub technik pobierze kilka mililitrów krwi z żyły (najczęściej w zgięciu łokciowym). Próbek krwi nie trzeba wysyłać do specjalistycznych laboratoriów za granicę - obecnie większość laboratoriów diagnostycznych w Polsce oferuje oznaczenie Lp(a) na miejscu lub w centralnym labolatorium sieci. Warto jednak wiedzieć, że metody oznaczania Lp(a) są nieco bardziej złożone niż przy rutynowych badaniach cholesterolu. Z powodu dużej zmienności strukturalnej apolipoproteiny(a) w populacji, labolatoria muszą stosować ustandaryzowane metody immunochemiczne, żeby wynik był wiarygodny¹. Czas oczekiwania na wynik może wynosić od jednego do kilku dni (w zależności od laboratorium). Wynik podawany jest najczęściej w jednostkach mg/dL lub nmol/L - obie są poprawne, choć ich interpretacja jest identyczna (więcej o normach poniżej).

Czy badanie Lp(a) jest refundowane? W Polsce oznaczenie Lp(a) nie należy do badań przesiewowych, więc Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje je głównie w uzasadnionych przypadkach (np. u pacjentów po incydentach sercowych, z podejrzeniem rodzinnej hipercholesterolemii itp.). W ramach profilaktyki prywatnej pacjent może też wykonać to badanie odpłatnie - koszt typowo wynosi kilkadziesiąt złotych. Zawsze warto zapytać lekarza, czy w naszej sytuacji medycznej istnieją wskazania do oznaczenia Lp(a) - jeśli tak, lekarz wystawi skierowanie na badanie.

Normy i interpretacja wyników

Otrzymując wynik stężenia Lp(a), możemy zauważyć różne jednostki. 1 mg/dL (miligrama na decylitr) odpowiada około 2,5 nmol/L (nanomola na litr) - przeliczenie nie jest dokładne, ponieważ zależy od wielkości cząsteczki Lp(a), jednak ogólnie 75 nmol/L ≈ 30 mg/dL w przybliżeniu. Laboratoria referują swoje własne zakresy, ale ogólne wytyczne kardiologiczne i konsensusy ekspertów podają następujące progi⁵:

• < 30 mg/dL (75 nmol/L): poziom prawidłowy - nie wiąże się ze wzrostem ryzyka. Większość populacji ma wartości właśnie w tym przedziale.
• 30 - 50 mg/dL (75 - 125 nmol/L): wartość pośrednia - umiarkowanie podwyższona. Ryzyko miażdżycy zaczyna stopniowo rosnąć już od około 30 mg/dL⁵, więc wynik w tym zakresie może nas skłonić do baczniejszej kontroli innych czynników ryzyka. Jednak same w sobie wartości 30-50 mg/dL nie są uważane za wysokie ryzyko.
• > 50 mg/dL (125 nmol/L): wartość podwyższona - mogąca negatywnie wpływać na zdrowie. Według wytycznych amerykańskich, stężenie ≥50 mg/dL (lub ≥125 nmol/L) klasyfikowane jest jako tzw. czynnik ryzyka nasilający (ang. risk-enhancing factor) dla chorób sercowo-naczyniowych³. Europejskie konsensusy także przyjmują 50 mg/dL jako granicę nieprawidłowo wysokiego Lp(a)⁵. Oznacza to, że osoby z takim wynikiem powinny zwrócić szczególną uwagę na profilaktykę chorób serca.
• >> 180 mg/dL (> 430 nmol/L): wartość bardzo wysoka - tak duże stężenie Lp(a) występuje rzadko (mniej niż 1% populacji). Może ono wskazywać na genetyczną hiperlipoproteinemię(a) i wiąże się z poważnym ryzykiem przedwczesnej miażdżycy⁴. Europejskie wytyczne zalecają, by u każdej osoby przynajmniej raz sprawdzić, czy nie znajduje się w tej grupie - jeśli tak, pacjent wymaga bardzo intensywnej opieki kardiologicznej.

Warto omówić swój wynik Lp(a) z lekarzem, który zinterpretuje go w kontekście całości profilu lipidowego i innych czynników ryzyka. Przykładowo, wynik 60 mg/dL Lp(a) u młodej osoby z obciążonym wywiadem rodzinnym będzie wymagał większej uwagi (i prawdopodobnie bardziej agresywnego leczenia cholesterolu LDL), niż taki sam wynik u osoby w podeszłym wieku bez innych czynników ryzyka. Istotne jest holistyczne podejście - Lp(a) to jeden element układanki, który należy wpasować w cały obraz stanu zdrowia pacjenta.

Czy można obniżyć poziom Lp(a)?

Skoro wysoki poziom Lp(a) jest niekorzystny, naturalne staje się pytanie: czy da się go obniżyć? Niestety, Lp(a) jest w dużej mierze zdeterminowana genetycznie, dlatego możliwości jej modyfikacji są ograniczone. Styl życia (dieta, aktywność fizyczna) odgrywa minimalną rolę - w przeciwieństwie do "zwykłego" cholesterolu LDL, który często można znacząco obniżyć zdrową dietą i ruchem, stężenie Lp(a) pozostaje na względnie stałym poziomie niezależnie od takich interwencji¹. Oczywiście zdrowy tryb życia zawsze jest zalecany, ponieważ poprawia inne parametry (LDL, ciśnienie, masę ciała), co pośrednio pomaga zrównoważyć ryzyko związane z Lp(a). Natomiast nie ma specjalnej "diety na obniżenie Lp(a)" - np. ograniczenie tłuszczów w diecie czy utrata masy ciała zwykle nie wpływają na Lp(a) tak, jak wpływają na cholesterol LDL.

Leki obniżające Lp(a): Aktualnie brakuje zatwierdzonych leków działających bezpośrednio na obniżenie Lp(a)⁵. Standardowe leki na cholesterol, takie jak statyny, niestety nie zmniejszają stężenia Lp(a) - statyny przede wszystkim obniżają LDL, a obserwacje wskazują, że Lp(a) pod ich wpływem pozostaje na podobnym poziomie, a czasem może nawet nieznacznie wzrosnąć. Istnieją jednak dwie grupy leków, które wykazują umiarkowany wpływ na Lp(a):

• Inhibitory PCSK9 (np. evolokumab, alirokumab): Są to nowoczesne leki iniekcyjne obniżające głównie LDL poprzez wpływ na receptory wątroby. Zaobserwowano, że przy okazji obniżają też poziom Lp(a) średnio o 20-30%⁶. Co więcej, w badaniach klinicznych odnotowano, że u pacjentów z wysokim Lp(a) terapia inhibitorami PCSK9 prowadziła do nieco lepszej ochrony przed zawałem/udarem niż wynikałoby to tylko ze spadku LDL - sugeruje to, że obniżenie Lp(a) przez te leki również przekłada się na dodatkową redukcję ryzyka. Niemniej, inhibitory PCSK9 są kosztowne i ich zastosowanie skupia się na ciężkich hipercholesterolemiach i profilaktyce wtórnej (po zawale) - nie są rutynowo przepisywane wyłącznie w celu obniżenia Lp(a).
• Kwas nikotynowy (niacyna): To witamina z grupy B w bardzo dużych dawkach farmakologicznych, kiedyś stosowana jako lek na dyslipidemię. Niacyna potrafi obniżyć Lp(a) o około 20-30%, a w niektórych przypadkach nawet do ~40%⁵. Niestety, leku tego nie stosuje się obecnie rutynowo, ponieważ badania nie wykazały poprawy rokowania (mimo wpływu na profil lipidowy), a często powodował on skutki uboczne (uderzenia gorąca, zaburzenia glikemii, dolegliwości ze strony wątroby). Obecnie niacyna nie jest zalecana w standardach leczenia większości pacjentów - zastąpiły ją skuteczniejsze i bezpieczniejsze terapie.

Aferereza LDL (lipoproteinowa): Dla pacjentów obarczonych bardzo wysokim stężeniem Lp(a) i już cierpiących na chorobę sercowo-naczyniową, dostępna jest specjalistyczna metoda fizycznego usuwania lipoprotein z krwi - tzw. afereza LDL. Zabieg przypomina dializę: krew pacjenta jest przepuszczana przez aparat z filtrem, który wychwytuje cząsteczki cholesterolu (LDL, Lp(a) i inne). Aferereza wykonywana jest zwykle co 1-2 tygodnie w wyspecjalizowanych ośrodkach. Powoduje znaczne, doraźne obniżenie stężenia Lp(a) (o około 50-80% bezpośrednio po zabiegu)⁷. Niestety, jest to metoda kosztowna i czasochłonna, zarezerwowana dla nielicznych przypadków: głównie dla osób z rodzinną hipercholesterolemią i współistniejącym ekstremalnie wysokim Lp(a) > 60 mg/dL, u których mimo maksymalnego leczenia zachowawczego nadal postępuje miażdżyca⁷. Aferereza poprawia rokowanie tych pacjentów, ale wymaga stałego kontynuowania (po odstawieniu poziomy Lp(a) wracają do poprzednich wartości).

Nowe terapie w badaniach: Największe nadzieje budzą obecnie terapie będące jeszcze w fazie badań klinicznych. W ostatnich latach opracowano leki, które bezpośrednio "wyciszają" gen odpowiedzialny za Lp(a) w wątrobie. Należą do nich:

• Antysensowne oligonukleotydy (ASO) - np. pelakarser (Pelacarsen, znany też jako TQJ230). Ten lek blokuje powstawanie apolipoproteiny(a). W badaniach wczesnych faz pelakarser obniżył poziom Lp(a) o około 80% lub więcej. Trwa duże badanie fazy 3 z udziałem ponad 8000 pacjentów, którego wyniki spodziewane są w 2025 roku⁸.
• Małe interferujące RNA (siRNA) - np. olpasiran (AMG 890). SiRNA działa na podobnej zasadzie (hamuje syntezę apolipoproteiny(a)). Wyniki opublikowane w 2022 roku wykazały, że olpasiran w najwyższych testowanych dawkach potrafił obniżyć Lp(a) nawet o 95%⁸! Oznacza to praktycznie całkowite zablokowanie produkcji Lp(a) przez wątrobę. Trwają już badania fazy 3 nad olpasiranem oraz kolejnymi cząsteczkami siRNA (np. lepodisiran), aby ocenić, czy tak drastyczne obniżenie Lp(a) przełoży się na mniejszą częstość zawałów, udarów i innych zdarzeń.

Warto podkreślić, że powyższe terapie są na razie dostępne tylko w ramach badań klinicznych. Jeśli wyniki okażą się pozytywne (tzn. pokażą realną korzyść dla pacjentów), można oczekiwać, że w ciągu najbliższych kilku lat doczekamy się pierwszych leków celowanych na Lp(a). Dla pacjentów z ciężką, genetyczną postacią hiper-Lp(a) będzie to przełom porównywalny do wprowadzenia statyn kilkadziesiąt lat temu.

Podsumowanie

Lipoproteina(a) to ważny, choć wciąż mało znany czynnik ryzyka chorób układu krążenia. W odróżnieniu od "zwykłego" cholesterolu LDL, na który wpływ mają dieta i tryb życia, poziom Lp(a) jest wrodzony i u większości osób pozostaje stały przez całe życie. Podwyższone Lp(a) występuje u około 20% populacji i może przyczyniać się do rozwoju miażdżycy, zawałów serca, udarów mózgu oraz innych problemów (np. zwężenia zastawki aortalnej). Ponieważ często nie daje żadnych objawów, wiele osób nie ma świadomości, że posiada tę "tykającą bombę" w swojej krwi.

Dobrą wiadomością jest fakt, że wystarczy jedno badanie krwi w życiu, aby ocenić swój poziom Lp(a) - warto o nim pomyśleć szczególnie, jeśli mamy obciążoną historię rodzinną chorób serca lub inne czynniki ryzyka. Znajomość własnego stężenia Lp(a) pozwala lepiej oszacować ryzyko sercowo-naczyniowe i podjąć ewentualne kroki zapobiegawcze. Choć obecnie nie dysponujemy prostym lekiem na obniżenie Lp(a), to możemy zminimalizować jego negatywny wpływ poprzez agresywne leczenie innych czynników (utrzymywanie niskiego LDL, zdrowy styl życia, leczenie nadciśnienia, cukrzycy itp.). W skrajnych przypadkach stosuje się specjalistyczne metody jak afereza, a na horyzoncie są przełomowe terapie genowe, które w przyszłości mogą zrewolucjonizować podejście do wysokiego Lp(a).

Pamiętaj: interpretacja wyniku Lp(a) powinna odbywać się w konsultacji z lekarzem. Jeśli Twój wynik jest podwyższony, nie panikuj - oznacza to po prostu, że musisz bardziej zadbać o swoje serce. Lekarz pomoże ustalić indywidualny plan działania. Natomiast jeśli Twój poziom Lp(a) jest niski, warto ten wynik zachować i poinformować o nim lekarza przy okazji oceny ryzyka - to korzystny czynnik, który może równoważyć inne zagrożenia. W jednym i drugim przypadku kluczowe jest całościowe spojrzenie na zdrowie. Lipoproteina(a) to kolejny element układanki profilaktyki kardiologicznej - wiedza o nim daje nam pełniejszy obraz i szansę na skuteczniejszą ochronę naszego serca i życia.