Półpasiec - objawy, leczenie i skuteczna profilaktyka szczepionką Shingrix

Półpasiec (łac. herpes zoster) jest chorobą wirusową wywołaną przez reaktywację wirusa ospy wietrznej (VZV), który po przebyciu ospy pozostaje uśpiony w zwojach nerwowych. Po latach wirus może ponownie się uaktywnić, powodując lokalny stan zapalny nerwów i charakterystyczną bolesną wysypkę na skórze¹. Półpasiec jest dość powszechny - szacuje się, że wystąpi u około 30% osób w ciągu ich życia (czyli u co trzeciej osoby), a ryzyko zachorowania wyraźnie rośnie wraz z wiekiem¹. Większość ludzi choruje na półpasiec tylko raz, ale u niektórych (zwłaszcza z osłabioną odpornością) choroba może pojawić się ponownie.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przyczyną półpaśca jest reaktywacja utajonego wirusa VZV. Pierwotna infekcja tym wirusem wywołuje ospę wietrzną - najczęściej w dzieciństwie. Po wyzdrowieniu wirus nie znika z organizmu, lecz przechodzi w stan utajenia (ukrywa się) w zwojach nerwowych przy rdzeniu kręgowym lub w nerwach czaszkowych. U niektórych osób, pod wpływem pewnych czynników, wirus ten może po wielu latach ponownie się namnażać i "wzdłuż" zaatakowanego nerwu przedostaje się do skóry, powodując objawy półpaśca. Dokładny mechanizm reaktywacji nie jest w pełni poznany, ale kluczową rolę odgrywa osłabienie odporności komórkowej przeciw VZV, następujące naturalnie z wiekiem lub wskutek chorób².

Do najważniejszych czynników zwiększających ryzyko zachorowania na półpasiec należą:

• Zaawansowany wiek - szczególnie po 50. roku życia ryzyko wyraźnie wzrasta, a najwięcej zachorowań obserwuje się u seniorów². Naturalny spadek odporności związany ze starzeniem się organizmu sprzyja reaktywacji wirusa.
• Osłabienie układu odpornościowego - np. z powodu chorób nowotworowych, białaczki lub chłoniaka, zakażenia HIV, przewlekłych chorób (cukrzyca, choroby nerek, płuc itp.) czy przyjmowania leków immunosupresyjnych (np. po przeszczepach, chemioterapii, długotrwałe stosowanie dużych dawek sterydów)². U osób z niedoborami odporności półpasiec występuje częściej i ma cięższy przebieg.
• Silny stres lub ciężkie przebyte choroby - poważny stres psychiczny, uraz lub inna ciężka infekcja mogą chwilowo osłabić odporność, co również bywa wiązane z wystąpieniem półpaśca².
• Płeć i inne czynniki - kobiety chorują nieco częściej niż mężczyźni, a niektóre badania wskazują też na niewielkie znaczenie czynników genetycznych oraz wybranych chorób przewlekłych (np. cukrzycy, chorób autoimmunologicznych) w zwiększeniu podatności na półpasiec. Mimo tych obserwacji, wiek i stan układu odporności pozostają kluczowymi czynnikami ryzyka.

Warto podkreślić, że na półpasiec mogą zachorować tylko osoby, które wcześniej przebyły ospę wietrzną (lub ewentualnie otrzymały szczepionkę przeciw ospie - szczepionkowy wirus również może w rzadkich przypadkach reaktywować się jako półpasiec, ale przebieg bywa wtedy łagodniejszy). Osoba, która nigdy nie miała kontaktu z wirusem ospy, nie zachoruje od razu na półpasiec - przy pierwszym kontakcie z VZV rozwija się ospa wietrzna, a półpasiec może wystąpić dopiero jako "druga odsłona" tego samego wirusa, czasem wiele lat później.

Objawy półpaśca

Półpasiec zazwyczaj zaczyna się od objawów zwiastunowych. Na kilka dni przed pojawieniem się zmian skórnych pacjent może odczuwać mrowienie, pieczenie, kłucie lub ból w ograniczonym obszarze skóry po jednej stronie ciała. Czasami występują też objawy ogólne, takie jak niewysoka gorączka, osłabienie czy ból głowy, ale nie u wszystkich chorych.

Typowym objawem, który pozwala rozpoznać półpasiec, jest charakterystyczna jednostronna wysypka. Najpierw skóra na ograniczonym obszarze staje się zaczerwieniona, a następnie pojawiają się na niej skupiska małych pęcherzyków wypełnionych płynem. Wysypka ma układ pasmowy - zwykle obejmuje obszar skóry zaopatrywany przez pojedynczy nerw czuciowy (tzw. dermatom) i nie przekracza linii środkowej ciała. Zmiany najczęściej lokalizują się na tułowiu (np. okolica żeber, dolna część pleców) lub na twarzy (zwłaszcza wzdłuż gałęzi nerwu trójdzielnego, np. okolice oka lub ucha). Pęcherzyki stopniowo mętnieją, pękają i zasychają, tworząc strupki. Wysypka może być bolesna (ból bywa piekący, neuralgiczny) lub swędząca.

Poszczególne wykwity goją się w ciągu 2-4 tygodni. Na skórze mogą pozostać przez pewien czas drobne blizny lub przebarwienia w miejscu zmian. Ból towarzyszący półpaścowi zwykle ustępuje stopniowo wraz z wygojeniem się wysypki. U części pacjentów - zwłaszcza w starszym wieku - ból może jednak utrzymywać się znacznie dłużej, przechodząc w tzw. neuralgię popółpaścową (opis poniżej w sekcji powikłań).

Powikłania

Większość zdrowych osób przechodzi półpasiec bez trwałych następstw - zmiany skórne goją się, a ból ustępuje. Niemniej jednak, w niektórych przypadkach mogą wystąpić powikłania, z których część jest poważna. Do najważniejszych powikłań półpaśca należą:

• Neuralgia popółpaśccowa - jest to przewlekły ból neuropatyczny, utrzymujący się ponad 3 miesiące od wygojenia wysypki. Jest to najczęstsze powikłanie półpaśca; dotyczy średnio około 10-20% chorych, zwłaszcza osób po 50. roku życia (w starszych grupach odsetek ten może zbliżać się nawet do 30%)³. Neuralgia popółpaścowa objawia się piekącym, palącym bólem w obrębie wcześniej zajętego dermatomu. Ból ten bywa bardzo silny i trudny do leczenia - może prowadzić do bezsenności, utraty apetytu, depresji oraz znacznego pogorszenia jakości życia pacjenta.
• Półpasiec oczny (herpes zoster ophthalmicus) - występuje, gdy reaktywowany wirus zaatakuje gałąź oczną nerwu trójdzielnego. Objawia się zmianami pęcherzykowymi na skórze twarzy (czoło, powieka, nos) oraz może powodować zapalenie rogówki i innych struktur oka. Powikłaniem półpaśca ocznego bywa utrata wzroku lub uszkodzenie nerwu wzrokowego, dlatego wymaga pilnej konsultacji okulistycznej i agresywnego leczenia.
• Półpasiec uszny (zespół Ramsaya Hunta) - występuje, gdy półpasiec obejmuje nerw twarzowy i przedsionkowo-ślimakowy w okolicy ucha. Oprócz pęcherzyków w przewodzie słuchowym zewnętrznym, może dojść do porażenia nerwu twarzowego (opadnięcie kącika ust, niemożność zamknięcia oka) oraz zaburzeń słuchu i równowagi (szum w uszach, zawroty głowy). Zespół Ramsaya Hunta może pozostawić trwałe następstwa neurologiczne (niedowład mięśni twarzy, ubytek słuchu).
• Nadkażenie bakteryjne zmian skórnych - pęcherzyki półpaśca mogą ulec zakażeniu przez bakterie (np. gronkowce) i przekształcić się w ropiejące zmiany. Wymaga to leczenia antybiotykiem i odpowiedniej pielęgnacji ran.
• Rzadsze powikłania neurologiczne - u osób z ciężkim przebiegiem półpaśca (zwłaszcza nieleczonych lub z upośledzoną odpornością) wirus może wywołać np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, a poprzez zapalenie naczyń krwionośnych w mózgu - nawet udar. Opisywano też zapalenie rdzenia kręgowego czy porażenia kończyn związane z półpaścem, choć są to sytuacje rzadkie.
• Rozsiany półpasiec - u ciężko immunosupresyjnych pacjentów (np. w przebiegu AIDS czy po przeszczepach) półpasiec może przybrać formę uogólnioną, z wysypką rozsianą na całe ciało i zajęciem wielu narządów (podobnie jak u osób chorych na ospę). Taki stan jest groźny i wymaga leczenia szpitalnego.

Najczęstszym problemem pozostaje jednak wspomniana neuralgia popółpaścowa, która może trwać miesiącami lub nawet latami. Ze względu na cierpienie pacjentów i znaczne obniżenie jakości życia, zapobieganie i leczenie neuralgii popółpaścowej stanowi ważny aspekt opieki nad chorymi na półpasiec.

Czy półpasiec jest zaraźliwy?

Półpasiec sam w sobie nie przenosi się z człowieka na człowieka w sposób klasyczny (nie można "zarazić się" półpaścem od chorej osoby tak, jak grypą czy ospą). Osoba chorująca na półpasiec wydziela jednak wirusa VZV ze zmian skórnych, dlatego dla pewnej grupy otoczenia może stanowić zagrożenie. Jeśli osoba, która nie chorowała wcześniej na ospę wietrzną i nie była szczepiona przeciwko ospie, wejdzie w kontakt z płynem z pęcherzyków półpaśca (lub rzadziej - z drobinkami unoszącymi się w powietrzu w pobliżu zmian), może dojść u niej do pierwotnego zakażenia wirusem VZV i rozwoju ospy wietrznej. Innymi słowy, chory na półpasiec może zarazić kogoś ospą wietrzną. Taka sytuacja dotyczy głównie:

• Małych dzieci, które nie przechorowały jeszcze ospy i nie były szczepione (obecnie szczepienie przeciw ospie wietrznej jest w Polsce zalecane, ale nie obowiązkowe).
• Kobiet w ciąży bez odporności na ospę - zachorowanie na ospę w ciąży jest groźne zarówno dla matki, jak i płodu.
• Osób z obniżoną odpornością bez uprzedniej ekspozycji na VZV (np. pacjenci po przeszczepach, leczeni onkologicznie), u których ospa wietrzna może mieć ciężki przebieg.

W praktyce ryzyko przeniesienia wirusa z półpaśca nie jest bardzo wysokie, zwłaszcza jeśli unika się bezpośredniego kontaktu z pęcherzykami. Niemniej zaleca się, aby chory na półpasiec do czasu wyzdrowienia przestrzegał kilku zasad:

• Unikanie kontaktu bliskiego (zwłaszcza dotykania zmian skórnych) z osobami z grup ryzyka wymienionymi wyżej.
• Zasłanianie zmian - najlepiej, jeśli wysypka jest przykryta czystym opatrunkiem lub odzieżą, co ogranicza kontakt otoczenia z wirusem.
• Higiena - częste mycie rąk, używanie osobnych ręczników, pościeli itp. pomoże zapobiec ewentualnemu przeniesieniu wirusa w domu.

Chory na półpasiec nie musi być izolowany jak np. chory na ospę wietrzną, ponieważ droga kropelkowa (powietrzna) odgrywa tu mniejszą rolę - wirus wydostaje się głównie z płynu w pęcherzykach. Gdy pęcherzyki zaschną i pokryją się strupkami (zwykle po ok. 7-10 dniach od pojawienia się wysypki), pacjent przestaje być zakaźny.

Diagnostyka

Rozpoznanie półpaśca w większości przypadków jest kliniczne, co oznacza, że lekarz stawia diagnozę na podstawie charakterystycznych objawów - jednostronnej pęcherzykowej wysypki z towarzyszącym bólem w określonym dermatomie oraz wywiadu przebytej ospy wietrznej. W typowych sytuacjach dodatkowe badania nie są konieczne.

Zdarzają się jednak nietypowe przypadki, kiedy diagnostyka laboratoryjna bywa pomocna. Badaniem z wyboru jest test PCR, który pozwala wykryć DNA wirusa VZV w materiale pobranym z pęcherzyków lub zmian skórnych. PCR jest bardzo czuły i potwierdza zakażenie nawet przy niewielkiej ilości wirusa. Rzadziej wykonuje się inne testy, np. badanie immunofluorescencyjne (wykrywanie antygenów wirusa w zeskrobinach ze zmian) lub badania serologiczne (oznaczenie przeciwciał IgM i IgG przeciw VZV we krwi). Serologia ma ograniczoną przydatność - większość dorosłych ma przeciwciała IgG po przebyciu ospy, a obecność IgM bywa nietrwała i często pojawia się z opóźnieniem. Dlatego w razie wątpliwości co do rozpoznania najlepiej wykonać badanie PCR.

Diagnostyka laboratoryjna półpaśca jest szczególnie wskazana u osób z zaburzeniami odporności (gdzie przebieg choroby bywa atypowy) oraz przy podejrzeniu nietypowych postaci choroby, np. półpaśca bez wysypki (tzw. zoster sine herpete, gdy pacjent odczuwa bóle neuropatyczne odpowiadające półpaścowi, ale na skórze brak pęcherzyków). W warunkach szpitalnych, u pacjentów z rozsianym półpaścem, wykonuje się też badania obrazowe czy nakłucie lędźwiowe, jeśli podejrzewa się zajęcie narządów wewnętrznych, mózgu lub opon. W praktyce jednak, u większości ambulatoryjnych pacjentów rozpoznanie jest oczywiste na podstawie obrazu klinicznego i szybkie rozpoczęcie leczenia jest ważniejsze niż potwierdzenie diagnozy testami.

Leczenie

Leczenie półpaśca polega na podawaniu leków przeciwwirusowych oraz łagodzeniu objawów. Kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej - najlepiej w ciągu 72 godzin od pojawienia się pierwszych zmian skórnych (pęcherzyków). Wczesne włączenie leku może skrócić czas trwania choroby, złagodzić nasilenie objawów oraz zmniejszyć ryzyko powikłań (w tym neuralgii popółpaścowej)⁴.

Standardowo stosuje się leki antywirusowe z grupy acyklicznych analogów nukleozydów, które hamują namnażanie VZV. Należą do nich: acyklowir, walacyklowir oraz famcyklowir. Acyklowir wymaga dawkowania pięć razy na dobę, natomiast walacyklowir i famcyklowir (nowsze leki) przyjmuje się trzy razy dziennie, co bywa wygodniejsze. Kuracja trwa zwykle 7-10 dni. U większości pacjentów leki te podaje się doustnie. W ciężkich przypadkach - np. u osób z bardzo rozległymi zmianami, odwodnionych lub z upośledzoną odpornością - konieczne może być leczenie dożylne acyklowirem w warunkach szpitalnych.

Leczenie przeciwbólowe jest drugim istotnym filarem terapii półpaśca. Ból związany z uszkodzeniem nerwów bywa silny, dlatego często stosuje się leki przeciwbólowe różnego typu:

• typowe leki przeciwbólowe dostępne bez recepty (paracetamol, NLPZ jak ibuprofen) mogą być pomocne przy łagodniejszych dolegliwościach,
• przy silniejszym bólu lekarz może przepisać opioidowe leki przeciwbólowe (np. tramadol) na krótki czas,
• często skuteczne okazują się leki modulujące ból neuropatyczny, np. leki przeciwdrgawkowe (takie jak gabapentyna czy pregabalina) lub trójcykliczne leki przeciwdepresyjne w małych dawkach (np. amitryptylina). Leki te działają na przewodzenie bodźców bólowych w nerwach i mogą zapobiec rozwinięciu się przewlekłej neuralgii.
• pomocniczo stosuje się też miejscowe środki znieczulające (maści lub plastry z lidokainą) oraz w niektórych przypadkach sterydy (glikokortykosteroidy), jednak ich rutynowe stosowanie w półpaścu jest kontrowersyjne i zależy od oceny lekarza.

Oprócz leków, zaleca się ogólne dbanie o chorą skórę: utrzymanie jej w czystości (łagodne mycie), unikanie drażnienia wysypki obcisłą odzieżą, można stosować chłodne okłady lub mokre kompresy na złagodzenie bólu i świądu. Niektórzy pacjenci odczuwają ulgę po zastosowaniu preparatów osuszających zmian (np. z kalaminą). Ważne jest również oszczędzanie się i odpoczynek w trakcie choroby.

Jeśli półpasiec dotyczy okolic twarzy (zwłaszcza oka lub ucha), pacjent powinien jak najszybciej skonsultować się z dermatologiem, okulistą lub laryngologiem - w zależności od lokalizacji - ponieważ powikłania mogą wymagać specjalistycznego leczenia (np. przeciwwirusowe krople do oczu, sterydy do oka, zabiegi poprawiające gojenie rogówki, rehabilitacja nerwu twarzowego itp.).

Podsumowując, najważniejsze w leczeniu półpaśca jest szybkie wdrożenie leku przeciwwirusowego oraz odpowiednie leczenie bólu. Dzięki temu przebieg choroby jest łagodniejszy, a pacjent czuje się szybciej lepiej. W razie wystąpienia powikłań konieczna jest opieka specjalistyczna.

Zapobieganie (profilaktyka)

Zapobieganie półpaścowi opiera się przede wszystkim na szczepieniach. Obecnie dostępne są szczepionki, które znacznie redukują ryzyko zachorowania, a w razie wystąpienia choroby - łagodzą jej przebieg i zmniejszają ryzyko powikłań.

Szczepionka przeciw półpaścowi jest zalecana głównie osobom dorosłym po 50. roku życia oraz młodszym dorosłym z czynnikami ryzyka (np. z obniżoną odpornością). W wielu krajach (w tym w Polsce) eksperci rekomendują rutynowe szczepienie tej grupy, ponieważ korzyści ze szczepienia (zmniejszenie częstości i ciężkości choroby) są największe u seniorów. Na polskim rynku od 2023 roku dostępna jest nowoczesna szczepionka o nazwie Shingrix.

Shingrix jest szczepionką rekombinowaną (zawiera oczyszczony fragment wirusa - białko, wraz z adiuwantem pobudzającym układ odpornościowy). Nie jest to szczepionka żywa, dzięki czemu może być bezpiecznie podawana także osobom z osłabioną odpornością. Podaje się ją w dwóch dawkach, zwykle w odstępie 2 miesięcy. W badaniach klinicznych szczepionka ta wykazała bardzo wysoką skuteczność - powyżej 90% - w zapobieganiu półpaścu i neuralgii popółpaścowej⁵. Ochrona utrzymuje się przez wiele lat; dane wskazują, że skuteczność pozostaje wysoka przez co najmniej 10 lat po szczepieniu, choć dokładny czas utrzymywania się odporności jest nadal monitorowany.

Wcześniej (przed wprowadzeniem Shingrix) stosowano również szczepionkę żywą atenuowaną (Zostavax), zawierającą osłabiony wirus ospy wietrznej. Była ona podawana jako pojedyncza dawka i także zmniejszała ryzyko półpaśca, ale jej skuteczność (szczególnie u starszych pacjentów) była niższa, rzędu 50-70%. Obecnie szczepionka żywa nie jest już powszechnie używana w wielu krajach, zastąpiła ją szczepionka rekombinowana o wyższej skuteczności. Osoby, które otrzymały wcześniej szczepionkę żywą, mogą (po konsultacji z lekarzem) przyjąć także szczepienie szczepionką rekombinowaną dla pełniejszej ochrony.

Warto dodać, że szczepienie przeciw półpaścowi chroni nie tylko przed samą chorobą, ale także przed jej najgroźniejszym powikłaniem, jakim jest neuralgia popółpaśccowa. Badania wykazały, że nawet jeśli u zaszczepionej osoby dojdzie do półpaśca, to przebieg jest zwykle łagodniejszy, a przewlekły ból pourazowy występuje rzadziej lub ma mniejsze nasilenie⁵.

Inne formy profilaktyki półpaśca to przede wszystkim utrzymywanie układu odpornościowego w dobrej kondycji - zdrowy styl życia, leczenie chorób przewlekłych, unikanie nadmiernego stresu. Należy też pamiętać, że szczepienie przeciw ospie wietrznej u dzieci (lub dorosłych, którzy jej nie przechorowali) pośrednio zmniejsza częstość półpaśca w populacji. Osoby, które nigdy nie zakaziły się "dzikim" wirusem ospy, nie będą nosicielami latentnego VZV, zatem nie zachorują na półpasiec. U osób szczepionych przeciw ospie również można obserwować półpasiec, ale zdarza się to rzadko i ma łagodny przebieg. Wraz z upowszechnieniem szczepień przeciw ospie w kolejnych pokoleniach, półpasiec prawdopodobnie stanie się jeszcze rzadszy.

Podsumowanie

Półpasiec jest bolesną chorobą będącą wynikiem uaktywnienia się "uśpionego" wirusa ospy wietrznej. Najbardziej narażone są osoby starsze i o obniżonej odporności. Choroba objawia się charakterystyczną jednostronną wysypką pęcherzykową i bólem wzdłuż zaatakowanego nerwu. Wczesne rozpoznanie i leczenie przeciwwirusowe pozwala złagodzić przebieg półpaśca oraz zmniejszyć ryzyko powikłań, w szczególności przewlekłej neuralgii popółpaścowej. Dostępne są skuteczne szczepionki, które stanowią najlepszą formę profilaktyki - zaleca się je szczególnie seniorom. Dzięki edukacji, szybkiemu leczeniu i szczepieniom możliwe jest znaczące ograniczenie negatywnych skutków tej choroby u pacjentów.