Prolaktyna (PRL) - normy, badanie i interpretacja wyników

Prolaktyna (PRL) jest hormonem wydzielanym przez przysadkę mózgową (dokładnie przez tzw. laktotrofy w przednim płacie przysadki). Jego główną rolą fizjologiczną jest pobudzanie gruczołów piersiowych do produkcji mleka (laktacji) po porodzie. U kobiet w ciąży i karmiących piersią wysoki poziom prolaktyny jest zjawiskiem naturalnym i prawidłowym - hormon ten umożliwia rozpoczęcie i podtrzymanie laktacji. Poza okresem ciąży prolaktyna pełni też inne funkcje, m.in. wpływa na gospodarkę hormonalną układu rozrodczego. Podwyższony poziom prolaktyny hamuje wydzielanie hormonów gonadotropowych (LH i FSH) przez przysadkę, co obniża czynność jajników u kobiet (zmniejszenie poziomu estrogenów) i jąder u mężczyzn (spadek poziomu testosteronu)[1]. W konsekwencji przewlekle wysokie stężenia prolaktyny mogą prowadzić do zaburzeń płodności, obniżenia libido oraz innych objawów związanych z niedoborem estrogenów lub testosteronu[2][3].

Kiedy wykonuje się badanie poziomu prolaktyny?

Lekarz może zlecić oznaczenie poziomu prolaktyny w surowicy krwi, gdy podejrzewa zaburzenia hormonalne związane z tym hormonem. Najczęstsze wskazania do badania prolaktyny to sytuacje kliniczne wynikające z nadmiaru prolaktyny (hiperprolaktynemii), ponieważ niski poziom tego hormonu rzadko ma istotne znaczenie kliniczne. Badanie prolaktyny często wykonuje się u pacjentek z zaburzeniami miesiączkowania - szczególnie gdy występuje brak miesiączki (amenorrhea) lub rzadkie, nieregularne miesiączki - oraz przy trudności w zajściu w ciążę (podejrzenie niepłodności o podłożu hormonalnym). U kobiet ważną przesłanką do oznaczenia prolaktyny jest także nieuzasadniony wyciek mleka z brodawek sutkowych, mlekotok, pojawiający się poza okresem połogu i karmienia piersią. U mężczyzn wskazaniami do sprawdzenia poziomu prolaktyny są m.in. objawy takie jak obniżone libido i potenca, zaburzenia erekcji czy niepłodność (np. pogorszenie parametrów nasienia), a także zauważalne powiększenie gruczołów piersiowych (ginekomastia). Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn podejrzenie gruczolaka przysadki (np. przy występowaniu bólów głowy, zaburzeń widzenia lub innych objawów neurologicznych) stanowi wskazanie do oceny gospodarki hormonalnej przysadki, w tym oznaczenia prolaktyny. Ponieważ prolaktynoma (gruczolak przysadki wydzielający prolaktynę) jest jednym z najczęstszych guzów hormonalnie czynnych przysadki, badanie prolaktyny bywa kluczowe w diagnostyce różnicowej przy powiększeniu przysadki stwierdzonym w badaniach obrazowych¹.

Warto podkreślić, że oznaczenie poziomu prolaktyny powinno być wykonywane, gdy istnieją ku temu wyraźne wskazania kliniczne - rutynowe, przypadkowe badanie bez objawów zwykle nie jest zalecane². Wynika to z faktu, że stężenie prolaktyny może przejściowo wzrosnąć pod wpływem różnych czynników (np. stresu) i pojedynczy nieznacznie podwyższony wynik nie zawsze oznacza patologię.

Jak przebiega badanie prolaktyny? Przygotowanie do badania

Badanie poziomu prolaktyny polega na pobraniu próbki krwi żylnej i oznaczeniu stężenia hormonu w surowicy. Aby wynik był miarodajny, należy się odpowiednio przygotować:

• Termin badania: prolaktynę najlepiej oznaczać rano, około 1-2 godziny po przebudzeniu³. Hormon ten wykazuje rytm dobowy - jego poziom rośnie podczas snu i nad ranem, a najwyższe stężenia osiąga we wczesnych godzinach porannych. W ciągu dnia poziom stopniowo spada[4]. Dlatego zaleca się pobranie krwi rano, niedługo po wstaniu z łóżka (ale nie bezpośrednio zaraz po przebudzeniu).
• Dzień przed badaniem: warto unikać sytuacji mogących wpłynąć na fizjologiczny wyrzut prolaktyny. Zaleca się ograniczyć stres i intensywny wysiłek fizyczny w dniu poprzedzającym badanie. Nie należy także stymulować okolicy piersi (np. poprzez badanie piersi, masaż czy aktywność seksualną z pobudzeniem brodawek) na kilkanaście godzin przed pomiarem, gdyż stymulacja brodawek sutkowych i stosunek płciowy mogą przejściowo podnieść poziom prolaktyny[5][6].
• W dniu badania: zgłoś się na czczo (co najmniej 8 godzin od ostatniego posiłku, jeżeli laboratorium tego wymaga - w wielu przypadkach nie jest to bezwzględnie konieczne, ale zaleca się standardowo pobieranie krwi na czczo). Po przyjściu do punktu pobrań dobrze jest odpocząć kilkanaście minut w pozycji siedzącej, aby się uspokoić i zrelaksować przed pobraniem - zmniejszy to wpływ ewentualnego stresu związanego z samym badaniem.

Wynik poziomu prolaktyny podawany jest najczęściej w ng/ml (nanogramach na mililitr) lub w jednostkach międzynarodowych mIU/L (milijednostkach na litr). Przelicznik między tymi jednostkami wynosi ok. 21,2 (tj. 1 ng/ml ≈ 21,2 mIU/L). Otrzymany wynik należy zawsze interpretować w odniesieniu do norm podanych przez dane laboratorium (zakres wartości referencyjnych bywa nieznacznie różny w zależności od metody oznaczenia).

Prawidłowe wartości prolaktyny (normy)

U zdrowych osób dorosłych poziom prolaktyny w surowicy jest stosunkowo niski. Przyjmuje się, że u kobiet (poza okresem ciąży i laktacji) stężenie prolaktyny powinno mieścić się mniej więcej w granicach 5-25 ng/ml, natomiast u mężczyzn do około 15-20 ng/ml³. Górna granica normy bywa definiowana nieco wyżej u kobiet niż u mężczyzn - szacuje się, że kobiety mogą mieć fizjologicznie ok. 30% wyższe stężenia prolaktyny niż mężczyźni³. W praktyce jednak wartości przekraczające ~20 ng/ml u mężczyzny lub ~25 ng/ml u kobiety (nieciężarnej) zazwyczaj traktuje się już jako podejrzenie hiperprolaktynemii³. Hiperprolaktynemia to termin medyczny oznaczający właśnie nadmiar prolaktyny we krwi, czyli stan, w którym poziom tego hormonu przekracza ustaloną normę dla danej płci i stanu pacjenta.

Należy zwrócić uwagę, że normy prolaktyny muszą uwzględniać stan fizjologiczny pacjenta. Wspomniane zakresy referencyjne dotyczą osób dorosłych poza ciążą. W przypadku kobiet ciężarnych i świeżo po porodzie obowiązują inne normy. Prolaktyna naturalnie wzrasta w ciąży nawet kilkunastokrotnie w stosunku do stanu wyjściowego - pod koniec ciąży stężenia tego hormonu mogą osiągać wartości rzędu 35-600 ng/ml (przy czym są to wartości fizjologiczne dla III trymestru!)[7]. U kobiet karmiących piersią utrzymują się wysokie poziomy prolaktyny, zwłaszcza bezpośrednio po porodzie. Dlatego interpretując wynik u kobiety, zawsze ważne jest ustalenie, czy nie jest ona w ciąży bądź w okresie laktacji. Wysokie stężenie prolaktyny w takich sytuacjach jest prawidłowe i konieczne dla organizmu, a nie patologiczne.

Na poziom prolaktyny wpływają też czynniki przejściowe. Jednorazowy pomiar może czasem wyjść nieznacznie podwyższony pomimo braku choroby - np. z powodu stresu, niewyspania, niedawnego wysiłku itp. Dlatego przy granicznych lub umiarkowanie podwyższonych wynikach lekarz zazwyczaj zaleca powtórzenie oznaczenia za jakiś czas, w odpowiednich warunkach (rano, na czczo, po odpoczynku), aby potwierdzić, czy hiperprolaktynemia jest utrwalona²⁴. Pojedynczy przypadkowy wynik lekko przekraczający normę, przy kolejnych prawidłowych pomiarach, traktuje się jako wynik fałszywy (incydentalny) i nie rozpoznaje się od razu choroby[8]. Za patologiczne zwykle uznaje się dopiero trwale podwyższone poziomy prolaktyny, zwłaszcza gdy towarzyszą im objawy kliniczne.

Obniżone stężenie prolaktyny (< ok. 3 ng/ml u kobiet i < 2 ng/ml u mężczyzn) stwiergane jest bardzo rzadko. Może wystąpić np. u kobiet po terminie porodu, u których nie dochodzi do laktacji, lub być objawem niedoczynności przysadki (gdy przysadka uszkodzona nie produkuje dostatecznie hormonów). Izolowany niedobór prolaktyny praktycznie jednak nie występuje jako odrębna jednostka chorobowa - niski wynik prolaktyny sam w sobie zazwyczaj nie stanowi problemu klinicznego i nie wywołuje poważnych dolegliwości.

Przyczyny podwyższonej prolaktyny (hiperprolaktynemii)

Hiperprolaktynemia może mieć wiele przyczyn - od fizjologicznych, przez farmakologiczne, po różne stany chorobowe⁴¹. Poniżej zestawiono najważniejsze z nich:

• Czynniki fizjologiczne: Ciąża i laktacja to naturalne przyczyny wysokiej prolaktyny - w tych stanach organizmu hiperprolaktynemia jest zjawiskiem prawidłowym i pożądanym. Poza tym prolaktyna przejściowo zwiększa się fizjologicznie m.in. w trakcie snu, bezpośrednio po przebudzeniu, pod wpływem stresu (np. po intensywnym wysiłku, zabiegu operacyjnym, a nawet silnym bodźcu emocjonalnym), w wyniku hipoglikemii (nagły spadek poziomu cukru pobudza wyrzut hormonów stresu i PRL), przy urazach i dużym bólu, a także podczas stosunku płciowego oraz stymulacji/mechanicznego drażnienia brodawek sutkowych[9][6]. Wszystkie te czynniki mogą spowodować krótkotrwały wzrost stężenia prolaktyny. Hiperprolaktynemia w takich przypadkach jest zwykle łagodna i przemijająca (po ustąpieniu bodźca poziom hormonu wraca do normy).
• Przyczyny polekowe: Wiele leków może wpływać na regulację wydzielania prolaktyny i powodować tzw. hiperprolaktynemię polekową. Najczęściej dotyczy to preparatów, które blokują dopaminę (dopamina to neuroprzekaźnik hamujący uwalnianie prolaktyny w przysadce). Do leków podwyższających poziom PRL należą przede wszystkim leki psychotropowe, zwłaszcza niektóre leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) stosowane w psychiatrii - klasyczne neuroleptyki i część atypowych (np. risperidon, haloperidol, sulpiryd i inne) powodują często znaczny wzrost prolaktyny⁴. Podobnie działają niektóre leki przeciwdepresyjne (szczególnie starsze typy leków, np. trójpierścieniowe, ale także SSRI mogą niekiedy zwiększać PRL) oraz leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona (gdyż wpływają na szlak dopaminergiczny). Inną grupą są leki przeciwwymiotne i prokinetyczne z grupy antagonistów receptora D2 - najbardziej znanym przykładem jest metoklopramid (stosowany m.in. w refluksie i nudnościach), który hamując dopaminę podnosi prolaktynę. Do wzrostu PRL mogą przyczyniać się ponadto opioidowe leki przeciwbólowe (np. morfina, tramadol), częste i długotrwałe stosowanie opioidów (również w celach pozamedycznych) zaburza bowiem równowagę hormonalną. Wzrost prolaktyny bywa też skutkiem ubocznym niektórych leków nadciśnieniowych (np. werapamil) oraz środków hormonalnych - wysoka dawka estrogenów (np. we wczesnych preparatach antykoncepcyjnych lub terapii hormonalnej) może stymulować wydzielanie PRL[10]. Zawsze należy poinformować lekarza o przyjmowanych lekach - hiperprolaktynemia polekowa jest dość częsta i odwracalna po odstawieniu lub zmianie danego leku⁴.
• Choroby przysadki mózgowej: Patologie w obrębie przysadki to istotne przyczyny nadmiaru prolaktyny. Najczęściej spotykanym schorzeniem jest gruczolak przysadki wydzielający prolaktynę, określany jako prolactinoma. Jest to łagodny guz (nowotwór niezłośliwy) wywodzący się z komórek laktotropowych przysadki, który produkuje nadmierne ilości hormonu. Prolactinoma stanowi około 40-50% wszystkich guzów przysadki czynnych hormonalnie i jest najczęstszą przyczyną patologicznej hiperprolaktynemii¹. Występuje zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn (choć częściej rozpoznawany jest u kobiet w wieku rozrodczym). Niewielkie prolactinoma (o średnicy <10 mm) nazywamy mikrogruczolakiem, większe zmiany (>10 mm) to makrogruczolaki. Poziomy prolaktyny w przypadku prolactinomy mogą być bardzo wysokie - często przekraczają znacznie 100 ng/ml, a w skrajnych przypadkach (przy dużych guzach) mogą osiągać wartości tysięcy ng/ml[11]. Dla porównania, inne przyczyny hiperprolaktynemii rzadko dają stężenia powyżej 200 ng/ml[11]. Innymi zmianami w okolicy przysadki, które mogą skutkować podwyższeniem prolaktyny, są guzy uciskające tzw. lejek (szypułę) przysadki - np. duże gruczolaki nieczynne hormonalnie, czasem czaszkogardlaki, oponiaki itp. Ucisk na szypułę przysadki zaburza dopływ dopaminy z podwzgórza, co znosi hamujący wpływ dopaminy na laktotrofy i powoduje umiarkowane zwiększenie wyrzutu prolaktyny (mechanizm ten nazywa się efektem stalkowym, od ang. stalk - szypuła)⁴. Ponadto, rzadkimi przyczynami mogą być zapalenia przysadki (np. w przebiegu sarkoidozy, gruźlicy), nacieki nowotworowe lub pourazowe uszkodzenie tej struktury - wszystkie one potencjalnie mogą skutkować hiperprolaktynemią.
• Inne zaburzenia hormonalne: Ważną odwracalną przyczyną hiperprolaktynemii jest pierwotna niedoczynność tarczycy (czyli niedoczynność wynikająca z choroby tarczycy, z podwyższonym TSH). Wynika to z faktu, że bardzo wysoki poziom tyreoliberyny (TRH) - hormonu podwzgórza stymulującego przysadkę do produkcji TSH - może równocześnie pobudzać laktotrofy do wydzielania prolaktyny. Dlatego u każdego pacjenta z podwyższoną prolaktyną należy sprawdzić funkcję tarczycy (TSH); jeśli okaże się, że przyczyną jest niedoczynność tarczycy, właściwe leczenie (podanie hormonów tarczycy) zazwyczaj normalizuje poziom prolaktyny⁴. Innymi zaburzeniami mogącymi współistnieć z niewielką hiperprolaktynemią są zespół policystycznych jajników (PCOS) u kobiet (występuje u ~20% pacjentek z PCOS)¹ oraz przewlekła niewydolność nerek lub marskość wątroby (długotrwałe choroby nerek czy wątroby mogą upośledzać eliminację prolaktyny z organizmu, prowadząc do jej akumulacji we krwi).
• Makroprolaktynemia: Jest to szczególny stan, w którym we krwi krąży nieprawidłowo duża frakcja tzw. makroprolaktyny. Makroprolaktyna to połączenia cząsteczek prolaktyny tworzące większe kompleksy (np. polimery prolaktyny lub agregaty prolaktyny z immunoglobuliną IgG)[12][13]. Takie duże formy hormonu mają bardzo słabą lub wręcz żadną aktywność biologiczną, natomiast są wykrywane przez standardowe testy laboratoryjne jako "prolaktyna"[13]. W efekcie makroprolaktynemia powoduje, że wynik badania wychodzi sztucznie zawyżony, podczas gdy w rzeczywistości aktywna prolaktyna nie jest aż tak wysoka i pacjent nie ma objawów. Makroprolaktynemia nie jest rzadkością - szacuje się, że może stanowić od kilku do kilkudziesięciu procent przypadków stwierdzonej hiperprolaktynemii⁴. Biologicznie nieczynna makroprolaktyna nie wymaga leczenia¹. Zdiagnozowanie tej sytuacji jest istotne, aby oszczędzić pacjentowi niepotrzebnych dalszych badań i terapii. W laboratorium można wykonać specjalne oznaczenie, które wykrywa obecność makroprolaktyny (najczęściej stosuje się precypitację makroprolaktyny za pomocą glikolu polietylenowego - tzw. test PEG)[14][15]. Dlatego u osób z bezobjawową hiperprolaktynemią lekarze często zlecają dodatkowo badanie makroprolaktyny, by potwierdzić lub wykluczyć tę możliwość⁵.

Podsumowując, przyczyn hiperprolaktynemii jest wiele - od zupełnie niegroźnych i łatwo odwracalnych, po poważniejsze choroby. Kluczowe jest znalezienie konkretnej przyczyny u danego pacjenta, co pozwala odpowiednio pokierować dalszym postępowaniem.

Objawy hiperprolaktynemii

Objawy wysokiego poziomu prolaktyny wynikają głównie z wpływu tego hormonu na układ rozrodczy oraz z ewentualnej obecności guza przysadki (jeśli to on jest źródłem nadmiaru PRL). Wiele osób z umiarkowaną hiperprolaktynemią może jednak nie odczuwać żadnych dolegliwości - zdarza się, że podwyższona prolaktyna wychodzi przypadkowo, a pacjent nie zgłasza wyraźnych objawów (szczególnie dotyczy to makroprolaktynemii lub niewielkich wzrostów PRL). Z drugiej strony, przy wysokich stężeniach mogą pojawiać się charakterystyczne problemy. Do typowych objawów hiperprolaktynemii należą:

• Zaburzenia miesiączkowania u kobiet: Wysoka prolaktyna zaburza wydzielanie hormonów FSH/LH i owulację, dlatego często obserwuje się brak miesiączki (amenorrhea) albo wydłużone, nieregularne cykle bezowulacyjne¹. U młodych kobiet hiperprolaktynemia bywa jedną z głównych przyczyn tzw. wtórnego braku miesiączki (zaniku miesiączki, która wcześniej była obecna).
• Problemy z płodnością: Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn przewlekle podwyższona prolaktyna może powodować niepłodność. U kobiet wynika to z zaburzeń owulacji (brak jajeczkowania uniemożliwia zapłodnienie). U mężczyzn hiperprolaktynemia prowadzi do hipogonadyzmu (niedoboru testosteronu), co skutkuje osłabieniem produkcji plemników i obniżeniem ich jakości.
• Mlekotok (galactorrhea): Jest to wyciek mleka z brodawek sutkowych niezwiązany z karmieniem piersią. Może wystąpić u kobiet przy bardzo wysokich poziomach prolaktyny, choć ciekawostką jest, że pojawia się tylko u <50% kobiet z hiperprolaktynemią¹. Innymi słowy, brak mlekotoku nie wyklucza hiperprolaktynemii - wiele pacjentek z prolaktyną powyżej normy nie obserwuje u siebie takiego objawu. U mężczyzn mlekotok zdarza się rzadko, ale w skrajnych przypadkach bardzo dużej hiperprolaktynemii również może dojść do pewnej aktywacji gruczołów piersiowych i wydzielania mleka.
• Obniżone libido i zaburzenia seksualne: Nadmiar prolaktyny wpływa hamująco na popęd płciowy. U obu płci może wystąpić spadek libido (mniejsza chęć na seks). U mężczyzn często pojawiają się zaburzenia erekcji - trudności z osiągnięciem i utrzymaniem wzwodu¹. U kobiet przewlekle niskie stężenia estrogenów skutkują m.in. suchością pochwy, co powoduje dyskomfort i ból podczas współżycia.
• Ginekomastia u mężczyzn: Podwyższona prolaktyna (szczególnie w połączeniu z niedoborem testosteronu) może sprzyjać rozrostowi tkanki gruczołowej piersi u mężczyzn, prowadząc do powstania ginekomastii, czyli powiększenia piersi. Często towarzyszy temu tkliwość brodawek.
• Objawy niedoboru estrogenów lub androgenów: U kobiet mogą to być objawy podobne do menopauzy (uderzenia gorąca, wahania nastroju, suchość skóry, osteoporoza), ponieważ hiperprolaktynemia powoduje niedobór estrogenów. U mężczyzn niedobór testosteronu może objawiać się spadkiem energii, osłabieniem mięśni, przyrostem tkanki tłuszczowej, a także zmniejszeniem owłosienia na ciele oraz obniżeniem nastroju. W dłuższej perspektywie zarówno u pań, jak i panów, wskutek hipogonadyzmu może rozwijać się osteoporoza - utrata gęstości mineralnej kości, zwiększająca ryzyko złamań¹.
• Objawy neurologiczne przy guzach przysadki: Jeżeli przyczyną hiperprolaktynemii jest duży guz przysadki (makrogruczolak), to oprócz objawów wynikających z hormonalnego działania prolaktyny mogą wystąpić symptomy związane z efektem masy w mózgu. Należą do nich bóle głowy - często tępe, uporczywe bóle zlokalizowane za oczami lub w okolicy czołowej. Bardzo charakterystyczne są zaburzenia widzenia, zwłaszcza ograniczenie pola widzenia bocznego (utrata "widzenia peryferyjnego") - spowodowane jest to uciskiem guza na skrzyżowanie nerwów wzrokowych, które przebiega tuż nad przysadką. Przy bardzo dużych guzach mogą pojawić się również: podwójne widzenie, opadanie powieki, a w skrajnych przypadkach nawet utrata wzroku. Makrogruczolakom przysadki nierzadko towarzyszy też niedoczynność przysadki - ucisk powoduje upośledzenie wydzielania innych hormonów przysadkowych (np. hormonu wzrostu, kortykotropiny, gonadotropin), co daje kolejne niespecyficzne objawy (osłabienie, spadek masy mięśniowej, niedoczynność nadnerczy itp.). W bardzo rzadkich przypadkach szybko rosnący guz może ulec wylewowi krwi i tzw. apopleksji przysadki - jest to nagły stan objawiający się ostrym bólem głowy, podwójnym widzeniem, czasem zaburzeniami świadomości.

Nasilenie powyższych objawów zależy od wysokości prolaktyny oraz od indywidualnej wrażliwości pacjenta. U części osób jedynym objawem mogą być np. nieregularne cykle, podczas gdy inni przy podobnym poziomie hormonu odczuwają także spadek libido i mlekotok. Zdarza się też, że hiperprolaktynemia zostaje wykryta profilaktycznie u kobiety bezobjawowej, która odstawiła antykoncepcję i przez dłuższy czas nie może zajść w ciążę - w trakcie badań okazuje się, że winowajcą jest właśnie podwyższona prolaktyna, mimo braku wyraźnych dolegliwości. Dlatego w diagnostyce zawsze bierze się pod uwagę zarówno wynik liczbowy, jak i obraz kliniczny.

Diagnostyka hiperprolaktynemii - jakie badania należy wykonać?

Stwierdzenie w badaniu laboratoryjnym podwyższonego poziomu prolaktyny to dopiero początek diagnostyki. Kolejnym krokiem jest ustalenie, co jest przyczyną hiperprolaktynemii u danego pacjenta. Lekarz przeprowadzi dokładny wywiad (dotyczący m.in. objawów, chorób towarzyszących, przyjmowanych leków) oraz zleci dodatkowe badania, które pomogą znaleźć źródło problemu lub wykluczyć najważniejsze możliwe przyczyny:

• Powtórne oznaczenie prolaktyny: Jeśli wynik nie jest skrajnie wysoki, często wykonuje się ponowny pomiar w odstępie kilku dni lub tygodni, w warunkach sprzyjających (rano, po odpoczynku), aby potwierdzić stałe utrzymywanie się hiperprolaktynemii². Jednorazowy umiarkowany wzrost może być bowiem incydentalny. Jeżeli kolejne wyniki są prawidłowe, uznaje się, że pierwotnie odchylenie mogło wynikać ze stresu lub błędu przedanalitycznego[8]. Natomiast utrzymujące się podwyższenie prolaktyny wskazuje na realny problem wymagający dalszej diagnostyki.
• Test ciążowy: U każdej kobiety w wieku rozrodczym z hiperprolaktynemią konieczne jest wykluczenie ciąży. Ciąża to najczęstsza fizjologiczna przyczyna wysokiej prolaktyny, dlatego standardem jest wykonanie testu ciążowego (oznaczenie β-hCG z krwi lub test z moczu) u pacjentki zgłaszającej się z podwyższoną PRL.
• Badania tarczycy: Zaleca się oznaczenie TSH oraz hormonów tarczycy (FT4) w celu sprawdzenia, czy przyczyną nie jest niedoczynność tarczycy⁴. Jak wspomniano, nieleczona pierwotna niedoczynność tarczycy prowadzi do wzrostu TRH, co może powodować wzrost prolaktyny. Wyleczenie niedoczynności (leki z tyroksyną) zazwyczaj normalizuje wtedy również poziom PRL.
• Ocena przyjmowanych leków: Bardzo ważny etap to analiza listy leków stosowanych przez pacjenta. Należy poinformować lekarza o wszystkich preparatach, także tych bez recepty. Często udaje się w ten sposób zidentyfikować farmakologiczne przyczyny hiperprolaktynemii (np. pacjent leczony od dłuższego czasu risperidonem, sulpirydem czy metoklopramidem itp.). W takiej sytuacji dalsze postępowanie może polegać na zmianie terapii (zamianie leku na inny, który nie wywołuje takiego efektu) lub - jeśli odstawienie nie jest możliwe - na leczeniu objawowym skutków hiperprolaktynemii.
• Oznaczenie makroprolaktyny: Jak opisano wyżej, należy sprawdzić, czy u pacjenta nie występuje makroprolaktynemia. Badanie makroprolaktyny wykonuje wiele laboratoriów automatycznie przy stwierdzeniu znacznie podwyższonej prolaktyny - albo na życzenie lekarza. Polega ono na dodaniu odczynnika wytrącającego duże kompleksy prolaktyny i ponownym pomiarze aktywnej (monomerycznej) prolaktyny. Jeżeli okaże się, że dominowała makroprolaktyna, a faktycznie czynna prolaktyna jest w normie, można odstąpić od dalszych inwazyjnych badań i leczenia¹⁵. Taki wynik oznacza, że przyczyną hiperprolaktynemii jest niegroźna makroprolaktynemia. Warto podkreślić: sama obecność makroprolaktyny nie powoduje objawów i nie stanowi zagrożenia dla zdrowia¹. Problemem jest jedynie mylna interpretacja wysokiego wyniku bez tego oznaczenia.
• Badania obrazowe przysadki (MRI): Jeśli nie stwierdza się przyczyny w powyższych krokach (pacjent nie jest w ciąży, nie bierze leków zwiększających PRL, tarczyca pracuje prawidłowo, a makroprolaktyna nie tłumaczy wyniku) - należy zbadać okolicę przysadki. Złotym standardem jest rezonans magnetyczny (MRI) okolicy siodła tureckiego z kontrastem, który dokładnie uwidacznia miąższ przysadki[16][17]. MRI pozwala wykryć obecność gruczolaka przysadki lub innej zmiany (oraz określić jej wielkość). Wskazaniem do pilnego wykonania rezonansu są zwłaszcza bardzo wysokie poziomy prolaktyny, np. > 100-200 ng/ml, gdyż sugerują one prolactinomę⁴. Również objawy takie jak pogorszenie wzroku czy silne bóle głowy przy hiperprolaktynemii stanowią wskazanie do szybkiego badania neuroobrazowego. Czasami przy umiarkowanie podwyższonej prolaktynie lekarz może zlecić MRI mimo braku ekstremalnie wysokich wartości - np. jeśli istnieje podejrzenie makroadenoma "uciskającego" (efekt lejka) lub gdy leczenie farmakologiczne nie przynosi efektów, a nie wykonano wcześniej obrazowania⁶. W przypadku stwierdzenia guza, opis radiologa zazwyczaj określa czy jest to mikro- czy makrogruczolak oraz czy rozprzestrzenia się poza obręb siodła (istotne dla planowania leczenia).
• Badanie pola widzenia: Jeżeli w MRI wykryto makrogruczolaka przysadki, standardowo wykonuje się również ocenę pola widzenia (perymetrię). Pozwala ona stwierdzić, czy guz oddziałuje na nerwy wzrokowe - charakterystycznym ubytkiem jest tzw. niedowidzenie dwuskroniowe (utrata bocznych połówek pola widzenia w obu oczach). Test pola widzenia jest nieinwazyjny - pacjent patrzy w specjalne urządzenie (perymetr) i sygnalizuje dostrzeżenie prezentowanych punktów świetlnych.
• Inne badania hormonalne: Czasem lekarz może rozszerzyć diagnostykę o pomiary innych hormonów przysadkowych (np. poziomu hormonu wzrostu IGF-1, kortyzolu, gonadotropin, estradiolu/testosteronu, itp.), aby ocenić, czy nie występuje niedoczynność lub nadczynność przysadki w innych osiach hormonalnych. Ma to znaczenie zwłaszcza w przypadku dużych guzów przysadki (które mogą upośledzać wydzielanie sąsiednich hormonów). W wybranych sytuacjach wykonuje się testy czynnościowe (np. test z metoklopramidem lub z TRH w diagnostyce hiperprolaktynemii) - obecnie jednak ich rola jest ograniczona i stosuje się je rzadko⁴.

Dopiero na podstawie kompleksowej oceny - wywiadu, wyników badań laboratoryjnych i obrazowych - lekarz może ustalić przyczynę hiperprolaktynemii i zaplanować odpowiednie leczenie.

Leczenie hiperprolaktynemii

Leczenie podwyższonej prolaktyny zależy od przyczyny tego stanu oraz od nasilenia objawów klinicznych. Nie zawsze wymagane jest intensywne leczenie - np. przy niewielkiej hiperprolaktynemii bezobjawowej lekarz może zalecić jedynie obserwację i kontrolne badania hormonalne co jakiś czas. Poniżej omówiono główne strategie postępowania:

• Usunięcie czynnika sprawczego: Jeśli hiperprolaktynemia wynika z czynników odwracalnych (np. jest polekowa lub spowodowana niedoczynnością tarczycy), podstawą leczenia jest korekta tych zaburzeń. W przypadku hiperprolaktynemii polekowej lekarz rozważy zmianę terapii - obniżenie dawki lub zamianę leku na inny o mniejszym wpływie na prolaktynę. Często np. w psychiatrii udaje się dobrać lek przeciwpsychotyczny, który nie powoduje wzrostu PRL, lub dołączyć lek niwelujący ten efekt (np. mała dawka arypiprazolu bywa stosowana w celu normalizacji prolaktyny u pacjentów na risperidonie). Gdy przyczyną jest niedoczynność tarczycy, wdrożenie leczenia lewotyroksyną (hormonem tarczycy) zazwyczaj obniża prolaktynę do normy w ciągu kilku tygodni. Z kolei jeśli pacjent przyjmuje np. opioidy w celach rekreacyjnych - konieczne może być zaprzestanie ich stosowania (co ma zresztą wiele innych zdrowotnych korzyści).
• Leczenie prolactinomy farmakologicznie: W przypadku stwierdzenia gruczolaka przysadki wydzielającego prolaktynę (prolactinoma) - zarówno mikro-, jak i makrogruczolaka - terapią pierwszego wyboru są leki z grupy agonistów dopaminy¹⁶. Są to leki, które naśladują działanie dopaminy (naturalnego hamulca prolaktyny), wiążą się z receptorami D2 na komórkach przysadki i powodują zmniejszenie wydzielania prolaktyny. Do najczęściej stosowanych agonistów dopaminy należą: kabergolina oraz bromokryptyna. Leki te przyjmowane są doustnie - bromokryptynę zwykle 2-3 razy dziennie, natomiast kabergolina ma dłuższy czas działania i stosuje się ją 1-2 razy na tydzień. Kabergolina jest obecnie często preferowana ze względu na wysoką skuteczność i mniejsze działania niepożądane w porównaniu do bromokryptyny⁷. Agoniści dopaminy są bardzo skuteczni w leczeniu prolactinom - u większości pacjentów dochodzi do normalizacji poziomu prolaktyny oraz ustąpienia objawów (np. powraca miesiączka i płodność u kobiet, poprawia się libido). Co więcej, leki te często powodują zmniejszenie się guza - prolaktynoma może się istotnie skurczyć, a nawet całkowicie zniknąć na obrazach MRI w wyniku leczenia farmakologicznego⁷. Dzięki temu unika się operacji. Leczenie farmakologiczne jest zwykle długotrwałe; przy dobrze dobranej dawce pacjent pozostaje na leku przez co najmniej 1-2 lata, po czym można rozważyć stopniowe odstawienie i sprawdzenie, czy nie doszło do nawrotu hiperprolaktynemii. U około 20% pacjentów po wyleczeniu udaje się na stałe odstawić leki bez ponownego wzrostu prolaktyny⁷. Agoniści dopaminy mogą dawać pewne działania uboczne, szczególnie na początku terapii - najczęstsze to nudności, zawroty głowy, spadki ciśnienia, senność. Dlatego leczenie zaczyna się od małych dawek i stopniowo je zwiększa, aby organizm przyzwyczaił się do leku. Jeśli jeden lek jest źle tolerowany, można spróbować innego (np. nietolerancja bromokryptyny często ustępuje po przejściu na kabergolinę). Zdarza się, że mężczyźni przy wysokich dawkach kabergoliny odczuwają zmiany nastroju czy zachowania kompulsywne (np. zwiększona skłonność do hazardu) - wówczas dawkę trzeba zmniejszyć lub przerwać terapię⁷. Mimo tych możliwych efektów ubocznych, leczenie dopaminergiczne jest na ogół bezpieczne i bardzo efektywne - stanowi standard postępowania w prolactinomie zgodny z międzynarodowymi zaleceniami medycznymi⁶⁷.
• Leczenie operacyjne i inne: Chirurgiczne usunięcie guza przysadki jest rozważane w niektórych sytuacjach. Obecnie przy prolactinomach stosuje się operację rzadko, głównie gdy: guz nie reaguje na leczenie farmakologiczne (brak poprawy hormonalnej i brak zmniejszenia guza pomimo maksymalnych dawek leków) lub gdy pacjent nie toleruje leków; ewentualnie w sytuacjach nagłych (np. apopleksja guza) albo życzenia pacjenta (np. młoda kobieta z mikrogruczolakiem, która nie chce długotrwałego leczenia - choć i tak zwykle leki są pierwszym etapem). Operacje guzów przysadki wykonuje się metodą przezklinową (dostęp przez nos i zatokę klinową) w specjalistycznych ośrodkach neurochirurgicznych. Skuteczność operacji zależy od wielkości i typu guza - małe mikrogruczolaki udaje się wyleczyć chirurgicznie w dużym odsetku, ale przy większych makrogruczolakach ryzyko, że pozostanie fragment guza, jest spore. Dlatego nadal pierwszym wyborem jest farmakoterapia, a zabieg chirurgiczny rezerwuje się dla wybranych przypadków⁶⁷. Inną metodą, stosowaną jeszcze rzadziej, jest radioterapia stereotaktyczna (np. Gamma Knife) - może być wykorzystana jako uzupełnienie, gdy po operacji pozostaje aktywny fragment guza lub gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne i operacja niemożliwa⁷. Generalnie jednak napromienianie przysadki unika się, zwłaszcza u młodych osób, ze względu na ryzyko późniejszej trwałej niedoczynności przysadki i innych powikłań.
• Postępowanie w makroprolaktynemii: Jak już wspomniano, jeżeli okaże się, że pacjent ma wysoką prolaktynę z powodu obecności makroprolaktyny (biologicznie nieaktywnej), wówczas nie wdraża się agresywnego leczenia. Taki stan nie powoduje istotnych objawów, więc nie ma wskazań do terapii - najczęściej wystarczy uspokojenie pacjenta i obserwacja. Ważne jest natomiast, by nie pomylić makroprolaktynemii z prawdziwą prolaktynemią wymagającą leczenia, stąd nacisk na właściwą diagnostykę różnicową⁵.
• Inne sytuacje kliniczne: U części pacjentów hiperprolaktynemia może współistnieć z innymi zaburzeniami (np. zespół PCOS u kobiet). Wówczas oprócz leczenia samej prolaktyny leczy się także tę współistniejącą chorobę (np. w PCOS - odpowiednia dieta, leki regulujące cykl itp.). W szczególnych przypadkach, np. u kobiet z prolaktynomą planujących ciążę, postępowanie wymaga indywidualizacji - bromokryptyna jest lekiem z wyboru u pacjentek, które chcą zajść w ciążę (ma najdłuższe dane dotyczące bezpieczeństwa w ciąży), a po potwierdzeniu ciąży zazwyczaj czasowo odstawia się leki i monitoruje guz podczas ciąży⁶. Decyzje terapeutyczne zawsze podejmuje lekarz endokrynolog, biorąc pod uwagę korzyści i ryzyka dla pacjenta.

Rokowanie przy hiperprolaktynemii jest na ogół bardzo dobre. Większość przypadków można skutecznie leczyć - albo eliminując przyczynę (np. zmiana leku, wyleczenie tarczycy), albo za pomocą leków dopaminergicznych w przypadku prolactinomy. U wielu pacjentów udaje się przywrócić prawidłowy poziom prolaktyny, co prowadzi do ustąpienia objawów: powrotu płodności, unormowania cykli miesiączkowych, poprawy jakości życia. Nawet w sytuacji istnienia dużego guza przysadki, terapia farmakologiczna często bywa w stanie znacznie zmniejszyć jego rozmiar, a tym samym zlikwidować objawy neurologiczne bez potrzeby operacji¹⁶. Ważne jest, aby leczenie odbywało się pod kontrolą endokrynologa, który dobierze odpowiednią dawkę leków i będzie monitorował efekty (regularne badania poziomu prolaktyny, okresowe badania obrazowe przysadki w razie potrzeby, kontrola pola widzenia przy makrogruczolaku, itp.).

Na koniec warto zaznaczyć, że u pacjentów z przewlekłą hiperprolaktynemią (trwającą wiele lat) istotne jest również zapobieganie skutkom niedoboru hormonów płciowych, zwłaszcza osteoporozie. U kobiet z brakiem miesiączki i niskim estrogenem, jeśli nie planują ciąży, czasem włącza się terapię estrogenowo-progestagenową (np. antykoncepcję hormonalną) w celu ochrony kości - oczywiście równolegle z leczeniem przyczyny hiperprolaktynemii. Dzięki kompleksowemu podejściu, pacjenci z hiperprolaktynemią mają szansę na pełne wyleczenie lub skuteczne kontrolowanie tego zaburzenia.