Udar mózgu - objawy, diagnostyka i skuteczna profilaktyka

Udar mózgu to nagłe zaburzenie czynności mózgu spowodowane problemem w krążeniu mózgowym. Dochodzi do niego, gdy część mózgu przestaje otrzymywać wystarczającą ilość krwi (udar niedokrwienny) lub gdy pęka naczynie krwionośne i krew wylewa się do tkanki mózgowej (udar krwotoczny). Udar jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia - stanowi drugą najczęstszą przyczynę zgonów na świecie oraz jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności wśród dorosłych¹. W Polsce udar mózgu również należy do czołowych przyczyn zgonów i trwałego kalectwa.

Rodzaje udaru mózgu

Udar niedokrwienny (inaczej zawał mózgu) występuje w około 80-85% przypadków. Dochodzi do niego, gdy tętnica doprowadzająca krew do mózgu zostaje zablokowana - najczęściej przez zakrzep lub zator. W efekcie część mózgu jest niedokrwiona i dochodzi do obumarcia neuronów. Udar krwotoczny (tzw. wylew krwi do mózgu) stanowi pozostałe ~15% przypadków². W tym typie dochodzi do przerwania ciągłości naczynia mózgowego i wylania się krwi do mózgu lub przestrzeni podpajęczynówkowej. Udar krwotoczny występuje rzadziej, ale przebiega ciężej - śmiertelność wylewów jest wyższa niż w udarach niedokrwiennych².

Do udaru niedokrwiennego najczęściej prowadzi zakrzep lub zator zatykający tętnicę. Zakrzep może powstać na blaszce miażdżycowej w naczyniu mózgowym, zaś zator często pochodzi z serca (np. przy migotaniu przedsionków mogą tworzyć się skrzepliny w sercu i wraz z krwią przedostać do tętnic mózgowych). Udar krwotoczny śródmózgowy najczęściej spowodowany jest przewlekle nieleczonym nadciśnieniem tętniczym, które uszkadza ściany drobnych naczyń mózgowych. Innymi przyczynami krwotoków mogą być wady naczyniowe (tętniaki, malformacje tętniczo-żylne), zaburzenia krzepnięcia krwi lub urazy.

Warto wspomnieć także o przemijającym ataku niedokrwiennym (TIA). Jest to stan podobny do udaru niedokrwiennego, ale objawy ustępują samoistnie najpóźniej w ciągu 24 godzin. TIA nie powoduje trwałego uszkodzenia mózgu, jednak jest poważnym ostrzeżeniem - u około 1/3 pacjentów po TIA w ciągu kolejnych lat dochodzi do pełnoobjawowego udaru. Dlatego przemijających objawów nie wolno bagatelizować i trzeba zgłosić się do lekarza.

Objawy udaru mózgu

Objawy udaru rozwijają się nagle. Typowe symptomy wynikają z uszkodzenia określonej części mózgu i najczęściej dotyczą jednej strony ciała (przeciwległej do uszkodzonej półkuli). Do charakterystycznych objawów udaru należą:

• Niedowład lub drętwienie kończyn - nagła słabość mięśni ręki i/lub nogi, zwykle po jednej stronie ciała. Pacjent może np. nie móc unieść jednej ręki.
• Opadanie kącika ust - asymetria twarzy, szczególnie widoczna przy próbie uśmiechu (jeden kącik ust pozostaje obniżony).
• Zaburzenia mowy - trudność w wysłowieniu się (bełkotliwa, niewyraźna mowa) lub w rozumieniu słów. Chory może mówić niezrozumiale albo w ogóle nie być w stanie wydobyć z siebie słów, mimo że jest przytomny.
• Zaburzenia widzenia - nagła utrata widzenia w jednym oku lub obu oczach, albo podwójne widzenie.
• Silny ból głowy - "najgorszy ból głowy w życiu" pojawiający się nagle, często z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami, może wskazywać na krwotok podpajęczynówkowy (udar krwotoczny).
• Zaburzenia równowagi i zawroty głowy - chory może mieć trudności z utrzymaniem równowagi, chwiać się, występuje zawroty głowy, podwójne widzenie, zaburzenia koordynacji ruchów (zwłaszcza przy udarze w obrębie móżdżku).
• Zaburzenia przytomności - w ciężkich udarach (zwłaszcza krwotocznych) może dojść do utraty przytomności lub śpiączki.

Nie u każdego pacjenta wystąpi pełen obraz powyższych objawów - udar może manifestować się tylko niektórymi z nich. Ważna jest każda nagła zmiana w stanie neurologicznym. W przypadku podejrzenia udaru trzeba natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe. Szybkie rozpoznanie i leczenie ma kluczowe znaczenie - istnieje nawet powiedzenie "czas to mózg". Oznacza to, że im szybciej chory trafi do szpitala, tym większa szansa na uratowanie życia i zminimalizowanie skutków udaru (np. poprzez podanie trombolizy w udarze niedokrwiennym).

Dobrą metodą zapamiętania objawów jest akronim FAST (z ang. Face-Arm-Speech-Time) - Twarz-Ramię-Mowa-Czas. Zwróć uwagę, czy twarz osoby poszkodowanej nie jest asymetryczna (opadanie kącika ust), czy potrafi unieść obie ręce (niedowład), czy mówi wyraźnie (zaburzenia mowy). Jeśli którykolwiek z tych objawów wystąpi, czas dzwonić po pomoc (112)!

Czynniki ryzyka i profilaktyka udaru

Na ryzyko udaru wpływają zarówno niemodyfikowalne czynniki ryzyka (takie jak wiek, płeć męska, obciążenie rodzinne udarem lub chorobami układu sercowo-naczyniowego), jak i czynniki możliwe do modyfikacji, związane głównie ze stylem życia i chorobami współistniejącymi. Ryzyko udaru wzrasta z wiekiem - najwięcej udarów występuje u osób po 60-70 roku życia, jednak udar może dotknąć także ludzi młodszych.

Do najważniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka udaru mózgu należą:

• Nadciśnienie tętnicze - przewlekle podwyższone ciśnienie krwi to najsilniejszy czynnik ryzyka zarówno udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego. Nieleczone nadciśnienie uszkadza naczynia krwionośne (przyczynia się do miażdżycy tętnic oraz do osłabienia ścian naczyń), przez co znacząco zwiększa prawdopodobieństwo udaru. Szacuje się, że nadciśnienie odpowiada za niemal połowę wszystkich udarów³. Kontrola ciśnienia (utrzymywanie wartości <140/90 mm Hg lub zaleconej przez lekarza) istotnie zmniejsza ryzyko.
• Cukrzyca - nieuregulowana cukrzyca przyspiesza rozwój miażdżycy i uszkadza naczynia krwionośne. U diabetyków ryzyko udaru jest wielokrotnie wyższe niż u osób bez cukrzycy. Ważne jest właściwe leczenie cukrzycy (dieta, leki/insulina) oraz regularne badanie poziomu glukozy i HbA1c.
• Hiperlipidemia (wysoki cholesterol) - podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego i frakcji LDL sprzyja miażdżycy tętnic, w tym naczyń mózgowych. Blaszki miażdżycowe mogą zwężać lub zamykać światło tętnicy, a także stać się miejscem tworzenia zakrzepów. Osoby z wysokim cholesterolem powinny wprowadzić dietę z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych, zwiększyć aktywność fizyczną i zgodnie z zaleceniem lekarza przyjmować leki obniżające cholesterol (statyny). Regularnie warto wykonywać profil lipidowy (cholesterol całkowity, LDL, HDL, trójglicerydy).
• Palenie tytoniu - jest istotnym czynnikiem ryzyka chorób naczyniowych, w tym udaru. Substancje zawarte w dymie papierosowym uszkadzają śródbłonek naczyń i przyczyniają się do powstawania miażdżycy oraz nadkrzepliwości. Palenie około dwu- lub trzykrotnie zwiększa ryzyko udaru. Rzucenie palenia przynosi korzyści zdrowotne już w pierwszych miesiącach i znacząco redukuje ryzyko udaru w kolejnych latach.
• Choroby serca - szczególnie migotanie przedsionków (nieregularna arytmia serca) zwiększa ryzyko powstania skrzeplin w sercu, które mogą oderwać się i zatkać tętnicę w mózgu (udar zatorowy). Nieleczone migotanie przedsionków zwiększa ryzyko udaru nawet pięciokrotnie. Innymi stanami sercowymi zwiększającymi ryzyko udaru są wady zastawkowe, świeży zawał serca, kardiomiopatie czy ciężka niewydolność serca. W profilaktyce udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków stosuje się leki przeciwzakrzepowe. Ważna jest też regularna kontrola rytmu serca - podstawowym badaniem jest EKG, a w razie zaleceń kardiologa także Holter EKG (całodobowy zapis rytmu).
• Otyłość i brak aktywności fizycznej - nadmierna masa ciała (szczególnie otyłość brzuszna) oraz siedzący tryb życia są powiązane z występowaniem nadciśnienia, cukrzycy i dyslipidemii, które z kolei predysponują do udaru. Badania wykazały, że otyłość, zła dieta i mała aktywność fizyczna łącznie odpowiadają za znaczną część czynników ryzyka udaru³. Redukcja masy ciała, regularne ćwiczenia i zdrowa dieta istotnie zmniejszają to ryzyko.
• Nadużywanie alkoholu - przewlekłe picie dużych ilości alkoholu sprzyja nadciśnieniu, zaburzeniom rytmu serca (np. migotaniu przedsionków) i osłabieniu mięśnia sercowego, co zwiększa prawdopodobieństwo udaru. Zaleca się ograniczenie spożycia alkoholu (maksymalnie 1 drink dziennie dla kobiet i 2 dla mężczyzn, a najlepiej unikanie wysokoprocentowych trunków).
• Inne czynniki - przewlekły stres, obturacyjny bezdech senny, a także długotrwałe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych u kobiet po 35 r.ż. i palących papierosy - to również czynniki mogące zwiększać ryzyko udaru.

Ważną rolę odgrywa profilaktyka udaru poprzez zdrowy styl życia oraz leczenie chorób przewlekłych. Szacuje się, że nawet około 90% udarów można powiązać z obecnością co najmniej jednego z powyższych modyfikowalnych czynników ryzyka³. Oznacza to, że ogromnej liczbie udarów można potencjalnie zapobiec! Kluczowe jest utrzymywanie prawidłowego ciśnienia tętniczego, zdrowa dieta (ograniczenie soli i tłuszczów zwierzęcych, spożywanie warzyw, owoców, ryb), regularna aktywność fizyczna, niepalenie tytoniu oraz kontrolowanie masy ciała, poziomu cukru i cholesterolu. Osoby z migotaniem przedsionków powinny pozostawać pod opieką lekarza i przyjmować zalecone leki przeciwkrzepliwe. Warto również regularnie wykonywać badania kontrolne w laboratorium, takie jak profil lipidowy, glukoza na czczo lub hemoglobina glikowana (HbA1c), kreatynina (czynność nerek), a u osób z nadciśnieniem także badanie ogólne moczu (w kierunku białkomoczu świadczącego o uszkodzeniu nerek). Takie badania pomagają wychwycić czynniki ryzyka i odpowiednio wcześnie wprowadzić leczenie zapobiegające udarowi.

Diagnostyka udaru mózgu

Rozpoznanie udaru mózgu opiera się na obrazie klinicznym oraz badaniach diagnostycznych, przede wszystkim badaniach obrazowych mózgu. Ponieważ objawy udaru mogą przypominać inne schorzenia (np. napad padaczki, migrenę, hipoglikemię), konieczne jest wykonanie odpowiednich badań w celu potwierdzenia udaru i określenia jego rodzaju.

Badania obrazowe (neuroobrazowanie)

Tomografia komputerowa (TK) głowy bez kontrastu jest najszybszym i najczęściej stosowanym badaniem obrazowym przy podejrzeniu udaru. TK pozwala przede wszystkim stwierdzić, czy doszło do krwotoku w mózgu - co jest kluczowe dla dalszego postępowania. We wczesnej fazie udaru niedokrwiennego zmiany w TK mogą być subtelne lub niewidoczne, jednak badanie to niezawodnie uwidacznia obecność świeżej krwi przy udarze krwotocznym. Rezonans magnetyczny (MRI) mózgu jest bardziej czuły w wykrywaniu wczesnych niedokrwiennych uszkodzeń mózgu, zwłaszcza w tylnej jamie czaszki (móżdżek, pień mózgu). MRI również wykrywa krwawienie wewnątrzczaszkowe. W praktyce klinicznej o wyborze badania decyduje dostępność - TK jest badaniem powszechniej dostępnym i szybszym (wykonuje się je często już w ciągu kilku-kilkunastu minut od przywiezienia pacjenta do szpitala), dlatego najczęściej to właśnie tomografia jest pierwszym badaniem wykonywanym u pacjenta z udarem. Badania obrazowe są niezbędne, aby odróżnić udar niedokrwienny od krwotocznego - na podstawie samych objawów klinicznych nie da się tego wiarygodnie stwierdzić⁴. Ponadto wyniki obrazowania decydują o możliwości zastosowania określonych metod leczenia (np. trombolizy dożylnej czy zabiegowej trombektomii mechanicznej w udarze niedokrwiennym).

U większości pacjentów z udarem wykonuje się zwykłą tomografię mózgu, a w uzasadnionych sytuacjach również dodatkowe badania obrazowe: angiografię (angio-TK lub angio-MR) w celu uwidocznienia naczyń krwionośnych mózgu i wykrycia ewentualnej okluzji dużej tętnicy, oraz perfuzję TK/MR w celu oceny obszaru niedokrwienia (tzw. penumbry). Te bardziej zaawansowane badania pomagają kwalifikować chorych do nowoczesnych terapii (np. mechanicznej trombektomii - czyli usunięcia zakrzepu za pomocą specjalnego cewnika). W przypadku podejrzenia udaru krwotocznego z pęknięcia tętniaka (krwotok podpajęczynówkowy) wykonuje się angiografię mózgową w celu zlokalizowania i oceny tętniaka.

Badania laboratoryjne i inne badania diagnostyczne

W diagnostyce udaru ważną rolę odgrywają także badania laboratoryjne krwi - choć same w sobie nie potwierdzają udaru, to służą ocenie stanu pacjenta, ustaleniu przyczyny udaru oraz wykryciu ewentualnych przeciwwskazań do niektórych terapii. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, u każdego pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu należy wykonać zestaw podstawowych badań laboratoryjnych, nie opóźniając przy tym badania obrazowego i leczenia⁴:

• Poziom glukozy we krwi - hipoglikemia (zbyt niski cukier) może dawać objawy przypominające udar, dlatego trzeba ją natychmiast wykluczyć lub wyrównać. Z kolei bardzo wysoki poziom cukru u pacjenta z udarem rokuje gorzej, więc wymaga korekty.
• Morfologia krwi obwodowej (pełna morfologia z liczbą płytek krwi) - pozwala wykryć ewentualną anemię, poliglobulię (nadkrwistość) lub małopłytkowość, które mogą wpływać na przebieg udaru i wybór leczenia.
• Jonogram i parametry nerkowe - oznacza się stężenie elektrolitów (sodu, potasu) oraz mocznika i kreatyniny. Pozwala to ocenić ogólny stan metaboliczny pacjenta, czynność nerek (istotne np. przed podaniem kontrastu w angio-TK) oraz wyrównać ewentualne zaburzenia elektrolitowe.
• Parametry krzepnięcia krwi - oznaczany jest czas protrombinowy (INR) i APTT. Pozwala to sprawdzić, czy układ krzepnięcia funkcjonuje prawidłowo. Szczególnie ważne jest to u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe (np. warfarynę czy nowe doustne antykoagulanty) - u takich pacjentów udar niedokrwienny nie może być leczony trombolizą, dopóki krew nie przestanie być "rozrzedzona". Zaburzenia krzepnięcia mogą też sugerować ukrytą skazę krwotoczną jako przyczynę udaru krwotocznego.
• Enzymy sercowe (markery uszkodzenia mięśnia sercowego) - zaleca się badanie troponiny sercowej, ponieważ udar mózgu bywa powikłany ostrym zespołem wieńcowym lub zaburzeniami rytmu serca. Ponadto zawał serca przebywany w ciągu ostatnich tygodni mógł być źródłem skrzepliny, która spowodowała udar. Wykrycie cech uszkodzenia serca wpływa na dalsze leczenie pacjenta.

Poza powyższymi podstawowymi badaniami, w zależności od stanu pacjenta i podejrzewanej przyczyny udaru, lekarz może zlecić dodatkowe badania: np. oznaczenie gazometrii (gdy pacjent ma zaburzenia oddechu lub utlenowania), toksykologiczne badanie krwi i moczu (jeśli podejrzewa się zatrucie narkotykami jako przyczynę objawów), test ciążowy u młodej kobiety (ciąża wpływa na wybór terapii), badania w kierunku zakażenia (CRP, prokalcytonina) itp. U młodych pacjentów z udarem o niejasnej etiologii często poszerza się diagnostykę laboratoryjną o badania w kierunku rzadkich przyczyn: np. ukryta trombofilia (mutacje genów krzepnięcia, białko C i S, czynnik V Leiden), zespół antyfosfolipidowy (przeciwciała antyfosfolipidowe²), zapalne choroby naczyń (marker zapalenia naczyń ANCA, przeciwciała przeciwjądrowe ANA) czy zaburzenia krzepnięcia wywołane przez leki lub używki.

Bardzo ważnym elementem diagnostyki udaru jest ocena układu sercowo-naczyniowego, ponieważ układ ten jest ściśle powiązany z incydentami mózgowymi. U każdego pacjenta z udarem wykonuje się badanie EKG w celu wykrycia zaburzeń rytmu (zwłaszcza migotania przedsionków, które może być przyczyną udaru). Często robi się także USG Doppler tętnic szyjnych - jest to USG wykrywające zwężenia lub blaszki miażdżycowe w tętnicach szyjnych, które zaopatrują mózg w krew. Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej 70% może wymagać leczenia zabiegowego (endarterektomii lub angioplastyki), aby zapobiec kolejnym udarom. W diagnostyce przyczyn udaru niedokrwiennego często zlecane jest również ECHO serca (USG serca). Umożliwia ono wykrycie ewentualnych skrzeplin wewnątrz serca (np. w przypadku migotania przedsionków czy po zawale) oraz ocenę funkcji serca i obecności ewentualnych wad (np. drożnego otworu owalnego, przez który skrzepliny z żył mogą przedostawać się do tętnic - tzw. udar paradoksalny).

Po potwierdzeniu rozpoznania udaru mózgu i przeprowadzeniu niezbędnych badań diagnostycznych, lekarze wdrażają odpowiednie leczenie w zależności od rodzaju udaru (inne dla niedokrwiennego, inne dla krwotocznego) oraz stanu pacjenta. Kluczowe jest również rozpoczęcie rehabilitacji jak najwcześniej oraz leczenie profilaktyczne - mające zapobiec kolejnym udarom. Diagnostyka w udarze mózgu nie kończy się więc na etapie szpitalnym; w ramach profilaktyki wtórnej pacjent powinien pozostawać pod opieką lekarza, regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze, glikemię, profil lipidowy i przyjmować zalecone leki (np. przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe, statyny, leki hipotensyjne).

Podsumowując: udar mózgu jest poważną chorobą neurologiczną wymagającą natychmiastowej pomocy medycznej. Dzięki odpowiedniej diagnostyce - w tym badaniom obrazowym i laboratoryjnym - można szybko rozpoznać udar, określić jego typ i przyczynę, a następnie wdrożyć właściwe leczenie. Wiedza na temat objawów udaru oraz regularna kontrola czynników ryzyka (poprzez badania profilaktyczne w laboratorium i zdrowy styl życia) są kluczowe, aby skutecznie zapobiegać udarom mózgu i ich następstwom.