Zatoki: objawy, przyczyny, badania i leczenie zapalenia zatok

Czym są zatoki przynosowe? Zatoki przynosowe to przestrzenie wypełnione powietrzem znajdujące się w kościach czaszki, połączone z jamą nosa. Człowiek ma cztery pary zatok: zatoki szczękowe (w kościach szczęk pod oczami), zatoki czołowe (w kości czołowej nad oczami), zatoki sitowe (stanowiące układ komórek w obrębie kości sitowej między oczodołami a jamą nosową) oraz zatoki klinowe (w centralnej części czaszki, w kości klinowej za jamą nosową)¹. Zatoki wyściełane są błoną śluzową ciągłą z błoną nosa - dlatego katar i infekcja nosa zwykle obejmują też zatoki. Funkcje zatok nie są do końca poznane, ale uważa się, że spełniają kilka istotnych ról: zmniejszają ciężar czaszki, nawilżają i ogrzewają wdychane powietrze, wpływają na brzmienie głosu poprzez rezonans, stanowią ochronną "poduszkę" amortyzującą urazy twarzy oraz biorą udział w odporności, pomagając wyłapywać i neutralizować drobnoustroje na błonie śluzowej¹. W warunkach prawidłowych zatoki są wypełnione powietrzem, a produkowany w nich śluz jest stale odprowadzany przez drobne ujścia do jamy nosowej.

Najczęstsze choroby zatok. Najpowszechniejszym problemem dotyczącym zatok jest ich zapalenie. Zapalenie zatok (dokładniej zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, zwane też rhinosinusitis lub potocznie "chore zatoki") polega na obrzęku i podrażnieniu błony śluzowej wyściełającej zatoki i nos, często z gromadzeniem się wydzieliny. Może mieć przebieg ostry lub przewlekły - o ostrym zapaleniu mówimy, gdy dolegliwości trwają krócej niż 12 tygodni (zwykle ustępują w ciągu kilkunastu dni), a o przewlekłym, gdy objawy utrzymują się ponad 12 tygodni lub nawracają przez dłuższy czas². Ostre zapalenie zatok jest bardzo częste i przeważnie towarzyszy sezonowym infekcjom wirusowym (przeziębieniu). Szacuje się, że większość ostrych zapaleń zatok ma podłoże wirusowe i ustępuje samoistnie³. Typowe wirusy to m.in. rhinowirusy i wirusy grypy. Bakteryjne zapalenie zatok rozwija się rzadziej - zwykle wskutek nadkażenia bakteryjnego początkowej infekcji wirusowej. Można je podejrzewać, gdy objawy nie ustępują po 7-10 dniach lub pogarszają się ponownie po chwilowej poprawie ("podwójne zachorowanie")³. Do najczęstszych bakterii należą Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae (typowe także dla infekcji ucha czy płuc). Przewlekłe zapalenie zatok często ma charakter wieloczynnikowy - może rozwijać się na podłożu niewyleczonego ostrego zapalenia, przewlekłych alergii (np. alergicznego nieżytu nosa), polipów nosa, krzywej przegrody nosowej lub obniżonej odporności. U części pacjentów z przewlekłym zapaleniem stwierdza się tzw. polipy nosa - nienowotworowe rozrosty zapalnej błony śluzowej, które dodatkowo blokują ujścia zatok. Niekiedy przyczyną bywa infekcja grzybicza zatok, jednak występuje to bardzo rzadko - niemal wyłącznie u osób z ciężkimi zaburzeniami odporności (np. w przebiegu nieleczonej cukrzycy, zakażenia HIV lub u pacjentów po przeszczepach)⁴.

Objawy chorej zatoki. Typowe objawy zapalenia zatok to przede wszystkim:

• Niedrożność nosa i uczucie "zatkanego nosa" (obrzęk śluzówki utrudnia oddychanie przez nos).
• Wydzielina z nosa - może spływać zarówno do przodu (katar), jak i po tylnej ścianie gardła. W infekcji wirusowej wydzielina bywa wodnista lub śluzowa, w bakteryjnej częściej gęsta, żółto-zielona (ropna).
• Ból i uczucie ucisku w obrębie twarzy - lokalizacja zależy od zajętych zatok: np. zapalenie zatok czołowych powoduje ból czoła (szczególnie przy pochylaniu głowy), zatok szczękowych - ból policzków i górnej szczęki (czasem zębów), zatok sitowych - ból u nasady nosa i między oczami, a zatoki klinowej - ból głęboko za oczami lub w czubie głowy³. Często występuje tkliwość przy ucisku na okolice chorej zatoki.
• Upośledzenie węchu - przy zatokach chory pacjent może mieć osłabiony albo nawet zniesiony zmysł powonienia.
• Objawy ogólne jak złe samopoczucie, osłabienie i czasem gorączka. W wirusowym zapaleniu zatok temperatura zwykle jest prawidłowa lub nieznacznie podwyższona, natomiast wysoka gorączka (> 38°C) częściej sugeruje zakażenie bakteryjne.

W przypadku ostrego zapalenia zatok o etiologii wirusowej objawy przeważnie zaczynają ustępować samoistnie w ciągu około tygodnia. Jeśli dojdzie do nadkażenia bakteryjnego, dolegliwości mogą się utrzymywać i nasilać powyżej 10 dni. Alarmującymi objawami, które mogą świadczyć o groźnych powikłaniach zapalenia zatok (np. rozprzestrzenieniu zakażenia na oczodół lub opony mózgu), są m.in. silny ból głowy, obrzęk lub zaczerwienienie powiek i okolicy oczodołu, podwójne widzenie, sztywność karku, światłowstręt czy objawy neurologiczne². Na szczęście powikłania te są rzadkie - przy typowym przebiegu zapalenia zatok ogranicza się ono do samej błony śluzowej nosa i zatok.

Diagnostyka chorób zatok

Rozpoznanie zapalenia zatok w większości przypadków opiera się na ocenie objawów i badaniu lekarskim. Lekarz (np. lekarz rodzinny lub laryngolog) przeprowadza wywiad dotyczący przebiegu choroby, a następnie bada pacjenta. Ogląda okolicę nosa i twarzy, może sprawdzić bolesność uciskową zatok oraz zagląda do nosa - zwykle za pomocą wziernika lub endoskopu. Proste wziernikowanie (tzw. rynoskopia przednia) pozwala ocenić przednie odcinki nosa, natomiast badanie endoskopowe (fiberoskopem lub sztywnym endoskopem) daje możliwość dokładnego obejrzenia wnętrza jam nosowych i okolic ujść zatok². Endoskopia jest obecnie podstawowym i bardzo wartościowym narzędziem diagnostycznym w laryngologii - umożliwia bezpośrednie uwidocznienie zmian chorobowych, takich jak obrzęk śluzówki, ropna wydzielina czy polipy nosa. Badania wskazują, że wynik endoskopii bardzo dobrze koreluje z wynikami tomografii komputerowej zatok w rozpoznawaniu przewlekłego zapalenia zatok, co potwierdza jej wysoką skuteczność diagnostyczną².

Po zbadaniu pacjenta lekarz decyduje, czy potrzebne są dodatkowe badania diagnostyczne. Warto podkreślić, że w niepowikłanym ostrym zapaleniu zatok (o typowych objawach) dodatkowe testy zwykle nie są konieczne. Zgodnie z wytycznymi, rutynowe wykonywanie zdjęć RTG zatok nie jest zalecane u pacjentów spełniających kryteria rozpoznania ostrego zapalenia - obraz RTG niewiele wnosi, ponieważ nie pozwala odróżnić infekcji bakteryjnej od wirusowej, a zmiany zapalne nie zawsze są na nim widoczne⁵. Poniżej zebrano najważniejsze metody diagnostyczne stosowane w chorobach zatok:

• Badania obrazowe: Najlepszą metodą obrazującą zatoki jest tomografia komputerowa (TK). TK zatok przynosowych pozwala uwidocznić nawet drobne zmiany - pogrubienie błony śluzowej, poziom płynu (ropę), polipy, wady anatomiczne czy zmiany zapalne w trudno dostępnych miejscach³. Uznaje się, że TK bez kontrastu jest "złotym standardem" w obrazowej diagnostyce przewlekłego lub nawracającego zapalenia zatok oraz służy do planowania ewentualnej operacji³. Zazwyczaj TK zatok wykonuje się dopiero wtedy, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy lub gdy podejrzewa się powikłania (np. zajęcie oczodołu), bądź przed zaplanowanym zabiegiem laryngologicznym. Rezonans magnetyczny (MRI) zatok nie jest badaniem rutynowym - wykorzystuje się go głównie przy podejrzeniu powikłań wewnątrzczaszkowych lub innych nietypowych zmian (np. guzów, grzybicy zatok), ponieważ lepiej niż TK obrazuje tkanki miękkie². RTG zatok (tzw. zdjęcie przeglądowe) ma obecnie ograniczoną wartość - może wykazać np. poziom płynu w zatoce szczękowej lub całkowite zacienienie zatok, ale nie daje szczegółowych informacji. Dawniej używano go częściej, dziś w razie potrzeby diagnostycznej od razu preferuje się dokładniejszą tomografię. USG zatok bywało stosowane w przeszłości do uwidocznienia płynu w zatokach (zwłaszcza szczękowych), ale obecnie również nie jest standardem.
• Badania laboratoryjne: Przy podejrzeniu cięższego przebiegu lub infekcji bakteryjnej pomocne mogą być proste badania krwi oceniające nasilenie stanu zapalnego - przede wszystkim OB (odczyn Biernackiego) i CRP (białko C-reaktywne). Podwyższone wartości tych wskaźników (zwłaszcza CRP) sugerują zakażenie bakteryjne zatok³. Przykładowo, w badaniach stwierdzono, że u pacjentów z ostrym zapaleniem zatok wysoki poziom CRP (powyżej ok. 50 mg/L) wiązał się z dużo większym prawdopodobieństwem bakteryjnej infekcji wymagającej antybiotyku³. Należy jednak pamiętać, że umiarkowany wzrost CRP/OB może występować także przy infekcjach wirusowych, więc wynik zawsze trzeba interpretować łącznie z objawami. U niektórych chorych lekarz może zlecić również badania alergologiczne (np. testy alergiczne z krwi lub skóry), zwłaszcza jeśli nawracające problemy z zatokami współistnieją z alergicznym nieżytem nosa lub astmą. Wykrycie i leczenie alergii jest istotne, gdyż alergiczne zapalenie błony śluzowej może przyczyniać się do przewlekłych stanów zapalnych zatok.
• Badania mikrobiologiczne: W ciężkich, nietypowych lub nawracających zakażeniach zatok czasem wykonuje się badania bakteriologiczne w celu identyfikacji drobnoustroju i dobrania celowanego leczenia antybiotykiem. Standardowy wymaz z nosa bywa mało miarodajny dla zatok, dlatego lepszą metodą jest pobranie materiału bezpośrednio z chorej zatoki. Może to nastąpić podczas endoskopii (pobranie wydzieliny narzędziem przez naturalne ujście) lub poprzez punkcję zatoki. Punkcja zatoki szczękowej polega na nakłuciu jej przez ścianę boczną nosa w znieczuleniu miejscowym - pozwala odessać zalegającą ropną wydzielinę i jednocześnie uzyskać próbkę do posiewu⁶. Ze względu na swoją inwazyjność, punkcja zatoki jest wykonywana rzadko i tylko w uzasadnionych przypadkach, np. przy braku poprawy po antybiotykoterapii, bardzo silnym bólu zatok mimo leczenia, podejrzeniu powikłań oczodołowych lub u pacjentów z upośledzoną odpornością⁶. Uzyskany materiał wysyła się do laboratorium mikrobiologicznego, gdzie hoduje się bakterie i testuje ich wrażliwość na antybiotyki - wynik takiego posiewu pozwala celnie dobrać lek. W sytuacjach nawracających zapaleń czasem wykonuje się też badanie cytologiczne wydzieliny z nosa zatok (lub wycinków błony śluzowej) - np. w celu wykrycia nacieku eozynofilów, co wskazywałoby na alergiczny charakter zapalenia. Specjalistyczne testy, takie jak pomiar węchu (olfaktometria) czy rynomanometria i rynometria (ocena drożności nosa poprzez pomiar przepływu i objętości jam nosowych), mają zastosowanie w wąskich wskazaniach i nie są rutynowo wykonywane przy typowym zapaleniu zatok².

Leczenie zapalenia zatok

Postępowanie przy zapaleniu zatok zależy od przyczyny i ciężkości choroby. W większości przypadków ostrego zapalenia (zwłaszcza o etiologii wirusowej) zaleca się leczenie objawowe i tzw. "czujne wyczekiwanie". Oznacza to, że przez pierwsze 7-10 dni od początku infekcji stosuje się środki łagodzące objawy, a z decyzją o ewentualnym antybiotyku czeka się, obserwując czy nastąpi poprawa³. Taka strategia zgodna jest z aktualnymi zaleceniami - badania pokazują, że u ok. 70% pacjentów z ostrym zapaleniem zatok dochodzi do poprawy w ciągu dwóch tygodni bez antybiotyku³. Domowe leczenie obejmuje m.in.: nawilżanie i płukanie nosa solą fizjologiczną lub roztworami wody morskiej (co pomaga oczyścić zatoki z wydzieliny), stosowanie leków obkurczających śluzówkę nosa (tzw. krople lub spraye na katar zawierające np. ksylometazolinę - przez kilka dni, aby zmniejszyć obrzęk i udrożnić nos), a także leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe w razie potrzeby (np. paracetamol lub ibuprofen). U osób z alergią pomocne mogą być leki przeciwhistaminowe. W przypadku przewlekłych problemów z zatokami często stosuje się sterydowe spraye do nosa, które zmniejszają przewlekły stan zapalny błony śluzowej i redukują polipy.

Antybiotyki są konieczne przede wszystkim w przypadku bakteryjnego zapalenia zatok o cięższym przebiegu lub braku poprawy stanu pacjenta. Według wytycznych, jeśli objawy utrzymują się ponad 10 dni bez poprawy albo nasilają się po 5-7 dniach, należy rozważyć włączenie antybiotyku³⁵. Lekiem pierwszego rzutu jest zwykle amoksycylina z kwasem klawulanowym (lub sama amoksycylina) - działa na najczęstsze bakterie zatok i jest względnie bezpieczna³. U osób uczulonych na penicyliny alternatywą mogą być np. cefalosporyny II/III generacji (w połączeniu z klindamycyną) albo niekiedy makrolidy czy doksycyklina. Ważne jest, by antybiotyk przyjmować odpowiednio długo (zwykle 7-10 dni w ostrym zapaleniu) - przedwczesne przerwanie kuracji może skutkować nawrotem infekcji. Nadużywanie antybiotyków natomiast jest niepożądane, dlatego lekarze przepisują je tylko gdy są wskazania - niepotrzebny antybiotyk w przypadku infekcji wirusowej nie pomoże, a może spowodować skutki uboczne i sprzyjać narastaniu oporności bakterii.

W przewlekłym zapaleniu zatok, oprócz leczenia farmakologicznego (np. długotrwałe stosowanie donosowych sterydów, okresowo antybiotyki w zaostrzeniach), kluczowe jest także leczenie przyczynowe: kontrola alergii (jeśli występuje), korekta anatomicznych przeszkód (np. operacja skrzywionej przegrody nosa), usunięcie polipów itp. Gdy mimo to dolegliwości utrzymują się, rozważa się leczenie zabiegowe. Współcześnie standardem jest funkcjonalna endoskopowa operacja zatok (FESS) - zabieg przeprowadzany przez laryngologa przy użyciu endoskopu wprowadzanego przez nozdrza. Celem operacji jest udrożnienie naturalnych ujść zatok, usunięcie polipów i patologicznej tkanki oraz zapewnienie lepszego drenażu zatok². Takie postępowanie przynosi ulgę wielu pacjentom z przewlekłym zapaleniem zatok opornym na leczenie zachowawcze.

Podsumowanie: Problemy z zatokami, zwłaszcza zapalenie zatok przynosowych, są częstą dolegliwością w społeczeństwie. Na szczęście w większości przypadków mają one łagodny przebieg i ustępują samoistnie lub po zastosowaniu leczenia objawowego. Kluczowe dla pacjenta jest rozpoznanie, czy infekcja ma charakter wirusowy czy bakteryjny - pomaga to uniknąć niepotrzebnych antybiotyków. Diagnostyka w gabinecie lekarskim (wywiad, badanie nosa, ewentualnie endoskopia) zwykle wystarcza do postawienia rozpoznania. Dodatkowe badania - takie jak tomografia zatok, posiew wydzieliny czy testy alergiczne - są wykorzystywane w razie skomplikowanego lub przewlekłego przebiegu choroby. Współczesne metody diagnostyczne i lecznicze pozwalają skutecznie pomóc pacjentom z zapaleniem zatok, minimalizując ryzyko powikłań i szybko przywracając komfort życia.